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金融監(jiān)管總局印發(fā)

《關(guān)于推動健康保險

高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》

①打通卡點堵點

推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展

②深化健康險改革

增強可持續(xù)發(fā)展能力

③加強健康保險監(jiān)管

優(yōu)化健康保險發(fā)展環(huán)境

1

健康保障需求日益提升

打通卡點堵點

推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展

1.健康保障需求日益提升，健康保險重要性不斷增強

當(dāng)前，在老齡化的背景下，人們的預(yù)期壽命不斷延長。

近期，發(fā)改委主任鄭柵潔在國新辦新聞發(fā)布會上表示，我國人均預(yù)期壽命達到79歲，每5年增長1歲。

與此同時，隨著醫(yī)療新技術(shù)等的發(fā)展，加之，醫(yī)保“?；尽钡亩ㄎ?，大眾對于商業(yè)醫(yī)療險等健康險產(chǎn)品，需求旺盛。

尤其是，對醫(yī)保商?？焖俳Y(jié)算、覆蓋更多的醫(yī)保外用藥、帶病人群的醫(yī)療險產(chǎn)品需求等。

因此，如何提升健康保險服務(wù)和保障水平，就成為行業(yè)下一階段發(fā)展的重點。

這一點，在保險業(yè)“新國十條”中也明確要求“提升健康保險服務(wù)保障水平”“支持浮動收益型保險發(fā)展”...

2.打通卡點堵點，推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展

自2014年以來，商業(yè)健康險快速發(fā)展，2024年末，商業(yè)健康險原保險保費收入達到9773億，較十年前翻了6倍有余，復(fù)合增長率約20%。

在這十年里，保險行業(yè)已經(jīng)形成包括普惠保險、百萬醫(yī)療險、中端醫(yī)療險、高端醫(yī)療險、境外醫(yī)療險在內(nèi)的層次分明、梯度完善的保障體系。

但是，健康保險在持續(xù)快速發(fā)展的同時，產(chǎn)品形態(tài)單一、行業(yè)經(jīng)營能力不足、基礎(chǔ)薄弱、專業(yè)機構(gòu)發(fā)展不及預(yù)期、與醫(yī)療醫(yī)藥協(xié)同不夠等階段性問題也逐步顯現(xiàn)，制約了服務(wù)保障水平的提升。

今日，金融監(jiān)管總局下發(fā)《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，針對性地優(yōu)化現(xiàn)有政策，打通卡點堵點，明確健康保險未來方向和發(fā)展重點，正本清源，推動高質(zhì)量發(fā)展。

接下來，我們一起看一看《意見》的主要內(nèi)容。

2

深化健康保險改革

從《意見》全文來看，深化健康保險改革部分占據(jù)了最大篇幅，分別對健康保險的主要險種，即商業(yè)醫(yī)療保險、商業(yè)長期護理保險、失能收入損失保險和疾病保險等四大類險種的發(fā)展重點進行規(guī)劃，同時規(guī)范各類經(jīng)辦承辦服務(wù)。

1.積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險方面：積極將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險保障范圍，支持開展個人賬戶式長期醫(yī)療保險業(yè)務(wù)

近年來受DRG/DIP支付方式改革的全面落地，醫(yī)保支付邏輯轉(zhuǎn)變。消費者也開始關(guān)注，醫(yī)療險是否能解決大家對價格高、藥效好的創(chuàng)新藥品需求。

當(dāng)前，包括惠民保、百萬醫(yī)療險等產(chǎn)品在內(nèi)，都在通過《特定外購藥品清單》方式，將百余款創(chuàng)新藥、原研藥，納入保險責(zé)任。

比如，2024年，平安健康的特藥費用，就有19.8億，太保健康的特藥送藥金額1174萬。其中，單筆最大送藥金額120萬（CAR-T特效藥）。

根據(jù)中再壽險、鎂信健康和波士頓咨詢聯(lián)合發(fā)布的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，2024年我國創(chuàng)新藥銷售市場規(guī)模達1620億元，同比增長16%。

其中，個人現(xiàn)金支付約786億元，占比49%，商業(yè)健康險支出約124億元，雖連續(xù)三年高速增長，年復(fù)合增長率達103%,但占比僅為7.7%，存在巨大的增長空間。

《意見》中還首次提到，支持開展個人賬戶式長期醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，豐富服務(wù)形態(tài)。

這一賬戶形式的設(shè)立，既可以作為個人基本醫(yī)療賬戶的補充，同時也是鼓勵老百姓提早做好健康規(guī)劃，未來政策上對個人賬戶式長期醫(yī)療險還有哪些支持和突破，以及賬戶的實施細則，值得進一步關(guān)注。

2.加快發(fā)展商業(yè)長期護理保險和失能收入損失保險方面：全面開展人壽保險責(zé)任與護理支付責(zé)任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)

2023年3月，銀保監(jiān)會正式下發(fā)《關(guān)于開展人壽保險與長期護理保險責(zé)任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)試點的通知》，按照文件要求，自2023年5月1日起，將正式開展轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)的試點，試點期限暫定為兩年。凡是經(jīng)營普通型人壽保險的人身保險公司，均可參與轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)試點。

從時間來看，試點已經(jīng)到期，到期之后如何處理開展，這次《意見》中給出了答案：全面開展人壽保險責(zé)任與護理支付責(zé)任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)，支持被保險人在失能時將人壽保險給付金轉(zhuǎn)換為護理費用支出。

護理服務(wù)方面，《意見》中提出，積極對接居家護理、社區(qū)護理和機構(gòu)護理需求，提供現(xiàn)金給付與護理服務(wù)相結(jié)合的保險服務(wù)。讓我們更好地去應(yīng)對人口老齡化，推進健康中國建設(shè)。

3.穩(wěn)步發(fā)展疾病保險方面：支持監(jiān)管評級良好的保險公司開展分紅型長期健康保險業(yè)務(wù)

我們知道，在2003年停售之前，分紅型健康險曾在我國人身險中占據(jù)過舉足輕重的地位。

但由于各種原因，尤其是風(fēng)險管理能力不足的因素，導(dǎo)致分紅型健康險在國內(nèi)消失了二十年。

如今，時隔二十年之后，分紅型健康險有望在國內(nèi)市場上重新面世，但對于經(jīng)營分紅型健康險，也有一個前提，就是要求保險公司的監(jiān)管評級良好。

分紅型健康險的再次登場，是否能夠像二十年前一樣，成為健康險增長的新突破點，我們拭目以待。

此外，推動健康保險與健康管理融合發(fā)展方面，提出構(gòu)建“事前預(yù)防、事中管理、事后保障”相結(jié)合的新型健康服務(wù)保障體系。

促進健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展方面，提出加強保險公司健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，推進大健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展；支持與藥械企業(yè)建立聯(lián)動合作機制，探索按照市場化原則自主協(xié)商談判、按療效付費等創(chuàng)新藥械多元化支付方式。

規(guī)范各類經(jīng)辦承辦服務(wù)方面，持續(xù)為長期護理保險制度提供精細化、規(guī)范化管理服務(wù)；強化委托管理業(yè)務(wù)方案設(shè)計和資金支付的合規(guī)性、公平性管理。

3

增強可持續(xù)發(fā)展能力

加強專業(yè)能力建設(shè)方面，強化保險公司主體責(zé)任和總精算師管理責(zé)任；加強健康保險專業(yè)人才隊伍建設(shè)，加大跨學(xué)科復(fù)合型人才培養(yǎng)力度。

提升數(shù)智化應(yīng)用水平方面，加快推進健康保險數(shù)智化轉(zhuǎn)型，增強數(shù)智化經(jīng)營服務(wù)能力；加強數(shù)據(jù)積累，規(guī)范應(yīng)用人工智能、大數(shù)據(jù)等科技手段；完善健康保險信息管理系統(tǒng)。

增強健康保險公司核心競爭力方面，支持監(jiān)管評級良好的健康保險公司，試點提高健康管理在健康保險產(chǎn)品凈保費中的成本分攤比例上限，試點健康保險與人壽保險組合銷售，更好滿足消費者綜合保障需求。

4

加強健康保險監(jiān)管

強化監(jiān)管引領(lǐng)方面，健全健康保險專項統(tǒng)計和監(jiān)管評價制度，細化健康保險獨立核算財務(wù)規(guī)則；優(yōu)化健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和成本結(jié)構(gòu)，推進降本增效。

規(guī)范市場秩序方面，引導(dǎo)保險公司優(yōu)化健康保險經(jīng)營績效管理，完善考核評價體系。

查處違法違規(guī)行為方面，加強非現(xiàn)場監(jiān)測和現(xiàn)場檢查，嚴厲打擊惡性競爭、套取費用、財務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實、銷售誤導(dǎo)、拖賠惜賠、不合理拒賠、侵害個人信息權(quán)益等行為，有力有序有效規(guī)范市場秩序，防范化解風(fēng)險。

5

優(yōu)化健康保險發(fā)展環(huán)境

建立健全行業(yè)規(guī)范體系方面，制定健康保險示范條款；逐步建立保險行業(yè)適用的失能等級評定、護理服務(wù)評價、醫(yī)療服務(wù)評價等指標(biāo)體系，研究建立服務(wù)機構(gòu)信用評價制度。

促進多方協(xié)同合作方面，監(jiān)管部門、保險行業(yè)組織和信息共享平臺推進跨行業(yè)、跨部門信息互通和聯(lián)動賦能；推動商業(yè)醫(yī)療保險快賠直賠取得突破性進展。

加強健康保險知識普及方面，提高人民群眾對健康保險的認知度和接受度，提升人民群眾自我健康管理能力；深入開展基礎(chǔ)性、前瞻性研究。

6

下一階段總體安排

下?步，金融監(jiān)管總局將重點做好以下工作：

一是積極與外部門溝通協(xié)調(diào)，持續(xù)為健康保險發(fā)展?fàn)I造良好政策環(huán)境。

二是加快研究出臺浮動收益型健康保險等配套業(yè)務(wù)細則，督促各保險公司落實《意見》要求，豐富產(chǎn)品供給，更好地滿足人民群眾對高質(zhì)量健康保障的需求，為推動健康產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展貢獻更多力量。

三是強化健康保險業(yè)務(wù)監(jiān)管，保持對違法違規(guī)行為的高壓態(tài)勢，切實保護保險消費者合法權(quán)益。

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