作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者高先生（80歲）因病入公司醫(yī)院住院治療，入院診斷為：1.閉合性顱腦損傷輕型；2.缺血性腦血管?。?.皮膚裂傷；4.頭皮血腫；5.高血壓病3級（極高危）。診療期間，高先生先后在神經(jīng)科、重癥醫(yī)學科接受治療，20天后死亡，死亡診斷為：重癥肺炎、細菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎Ⅱ型呼吸衰竭；肺動脈高壓肺源性心臟病心功能Ⅳ級；閉合性顱腦損傷輕型；缺血性腦血管??；冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。桓哐獕翰?級（極高危）；慢性支氣管炎伴肺氣腫；胸腔積液；電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；低蛋白血癥；重度貧血（消耗性）；凝血功能障礙；腎周圍炎；腸麻痹；腸積氣；單側(cè)腹股溝疝；前列腺炎；右側(cè)鎖骨下動脈斑塊；皮膚裂傷；頭皮血腫。家屬拒絕尸檢。

患方認為，公司醫(yī)院沒有按照國家新冠的診療辦法進行及時治療，耽誤了病情診斷，造成患者死亡，起訴要求書面賠禮道歉，并按照50%責任賠償各項損失共計18萬余元。

法院審理

在鑒定過程中，鑒定機構(gòu)稱需先行對患者的死亡原因進行鑒定，醫(yī)患雙方均無異議，鑒定意見為：患者符合在慢性支氣管炎、肺氣腫的基礎(chǔ)上并發(fā)新冠病毒感染，繼發(fā)細菌、真菌感染致重癥肺炎死亡。鑒定意見作出后，醫(yī)方對于鑒定意見不予認可，其認為病案資料中死亡診斷多達20多項，而鑒定意見確定的死因與事實不符，且尸檢是死因診斷的標準，所有臨床診斷應由尸檢結(jié)論來檢驗。

一審法院為此向雙方當事人釋明，前述鑒定意見系在雙方共同參與下進行并作出的，醫(yī)方雖對死亡原因的鑒定意見不予認可，但未舉示充分證據(jù)證明該鑒定意見的作出依據(jù)不足或存在嚴重程序瑕疵，一審法院將繼續(xù)推進鑒定事項；同時釋明，若因醫(yī)方不認可死亡原因的鑒定意見導致后續(xù)鑒定未完成，相應的法律責任由醫(yī)方承擔。后鑒定機構(gòu)因醫(yī)方不同意死因分析鑒定意見，現(xiàn)有鑒定材料不完整、不充分，不能滿足鑒定需要，不予受理。醫(yī)患雙方均明確表示不同意繼續(xù)鑒定。

一審法院認為。由于醫(yī)方的原因?qū)е碌谋景歌b定事項未能完成，醫(yī)方應當為此承擔相應的法律責任，綜合本案案情，酌情認定公司醫(yī)院承擔50%的責任比例。判決賠償患方各項損失共計16萬余元。

醫(yī)方不服，提起上訴。醫(yī)方認為，只有法醫(yī)病理學解剖才是查明患者死亡原因的標準?；颊呷ナ乐?，醫(yī)方及時告知了患方尸檢的相關(guān)規(guī)定和要求，但其卻直接拒絕尸檢，導致死亡原因無法查明。患者作為一個80歲高齡病人，自身患有多種嚴重基礎(chǔ)疾病，患者不幸去世是自身嚴重疾病的自然轉(zhuǎn)歸，因此醫(yī)方推斷患者死亡原因有二十種，醫(yī)方不存在醫(yī)療過錯。

二審法院認為，對于死亡原因進行鑒定，雙方當事人均無異議。醫(yī)方和鑒定意見在患者死因系重癥肺炎這一關(guān)鍵認定上一致。但鑒定意見出具后，醫(yī)方對鑒定意見不予認可，也未提供充分證據(jù)證明鑒定意見存在依據(jù)不足或程序嚴重瑕疵。相反，其拒絕配合后續(xù)鑒定程序，導致鑒定無法正常進行，其應當承擔由此產(chǎn)生的不利后果。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在醫(yī)療糾紛處理實踐中，醫(yī)療機構(gòu)因?qū)﹁b定程序不予配合而承擔不利后果的案例時有發(fā)生，這不僅關(guān)乎個案勝負，更反映出醫(yī)療機構(gòu)在應對訴訟過程中的普遍性問題。醫(yī)療損害責任的一般歸責原則是過錯責任原則，按照《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）的規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任?！边@意味著醫(yī)療機構(gòu)對患者的損害后果必須存在過錯才應當承擔侵權(quán)賠償責任，而過錯與否的認定往往涉及醫(yī)學專業(yè)問題，通常需要通過醫(yī)療損害鑒定來確定。

在特殊情況下，法律也規(guī)定了過錯推定原則?！睹穹ǖ洹返?222條明確規(guī)定，有以下情形之一的，可直接推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。本案中，法院雖未明確適用過錯推定規(guī)則，但醫(yī)方不配合鑒定的行為實質(zhì)上導致了法院認定醫(yī)方存在過錯的效果。這也提醒醫(yī)療機構(gòu)，在訴訟過程中應當嚴格遵守訴訟義務，積極配合鑒定程序，否則可能承擔相應的法律風險。

醫(yī)療損害責任糾紛案件的舉證責任是一個關(guān)鍵問題，由于醫(yī)療行為的專業(yè)性和技術(shù)性，以及醫(yī)患雙方在信息掌握方面的不對稱性，法院在審理時往往會適當降低患方的舉證責任要求，患者無法提交醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，可以通過向法院提出醫(yī)療損害鑒定來完成其舉證責任。本案中，法院即通過司法鑒定程序來解決舉證責任分配問題。當醫(yī)方不配合鑒定程序時，法院認定醫(yī)方應當承擔相應的法律責任，這體現(xiàn)了舉證責任分配的理念，醫(yī)療機構(gòu)在訴訟過程中應當充分認識到舉證責任的重要性。

醫(yī)療行為的高度專業(yè)性決定了醫(yī)療糾紛解決過程中，醫(yī)療損害鑒定往往成為裁判結(jié)果的決定性因素。本案中一個關(guān)鍵爭議點是患者的死亡原因究竟應當以醫(yī)院的臨床診斷為準，還是以雙方共同委托的鑒定機構(gòu)出具的鑒定意見為準。醫(yī)方強調(diào)“只有法醫(yī)病理學解剖才是查明患者死亡原因的標準”，并指出已及時告知患方尸檢相關(guān)規(guī)定和要求，但患方直接拒絕尸檢，導致死亡原因無法查明。

但是，臨床診斷是醫(yī)療機構(gòu)為指導治療而對患者病情作出的醫(yī)學判斷，其目的是確定治療方案，具有較強的時效性和針對性；而司法鑒定則是為了解決訴訟中的專門性問題，由專業(yè)機構(gòu)作出的權(quán)威性意見，其目的是為司法裁判提供事實依據(jù)，具有更強的客觀性和中立性。本案中，死因鑒定是在雙方當事人均無異議的情況下啟動的，鑒定過程有雙方共同參與，因此其形成的鑒定意見具有較高的程序正當性。更為嚴重的是，醫(yī)方在鑒定意見作出后拒絕配合后續(xù)鑒定程序，導致鑒定無法正常進行。

訴訟過程中，基于民事訴訟的誠實信用原則，當事人對其作出的訴訟行為應當保持一定的穩(wěn)定性和一致性。本案中，醫(yī)方先同意進行死因鑒定，在鑒定機構(gòu)出具鑒定意見后，僅因鑒定意見對其不利便單方面反悔，這種行為性質(zhì)上可能構(gòu)成訴訟失信。法院在判斷醫(yī)方行為性質(zhì)時，會考慮其反悔是否有合理理由。如果醫(yī)方僅僅是因為不認同鑒定結(jié)論而拒絕配合后續(xù)程序，缺乏正當理由，法院很可能對其行為作出負面評價。因此，本案中醫(yī)方雖然提出了異議，但未能提供充分證據(jù)證明鑒定意見存在依據(jù)不足或程序嚴重瑕疵的情形，法院對其異議未予支持。

醫(yī)療糾紛的妥善處理需要醫(yī)患雙方、司法機關(guān)、鑒定機構(gòu)等多方共同努力。醫(yī)療機構(gòu)應積極配合訴訟程序，提高應訴能力，同時也要加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，預防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。只有這樣，才能更好地維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，促進醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）