作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者高先生（74歲）在家勞動時急發(fā)疾病，當日14時16分被送至市醫(yī)院住院治療，既往史為：直腸癌病史11+年，有手術史，入院診斷意見為：1.糞性腸梗阻；2.直腸癌術后。次日醫(yī)院對患者行乙狀結腸切除術+乙狀結腸造口切除術+降結腸造口術+腹腔沖洗引流術+腸粘連松解術+腹腔鏡腹腔探查術+小腸減壓術。術前診斷為：1.腹部空腔腔器穿孔；2.急性彌漫性腹膜炎；3.糞性腸梗阻；4.直腸癌術后。手術中患者出現(xiàn)危險，醫(yī)院搶救后，手術順利但因患者病情危重，術后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療，診斷為：1.乙狀結腸穿孔；2.乙狀結腸造口狹窄；3.急性彌漫性腹膜炎；4.糞性腸梗阻；5.腸粘連；6.直腸癌術后。

術后第10天10時49分，患者出現(xiàn)呼吸困難；17時40分，行氣管內(nèi)插管術；次日6時6分，患者突發(fā)心跳停搏，醫(yī)院行搶救措施成功，用時22分鐘；同日8時52分，患者再次出現(xiàn)心跳停搏，醫(yī)院搶救未成功，患者于當日9時57分死亡。未尸檢。

患者家屬認為，患者系因醫(yī)院怠于救治，未及時行氣管切開術，導致死亡，起訴要求市醫(yī)院賠償各項損失共計43萬余元。

法院審理

訴訟中，患方申請調(diào)取患者重癥監(jiān)護床位的監(jiān)控錄像，市醫(yī)院辯稱重癥監(jiān)護室未安裝監(jiān)控攝像，病床旁安裝了可供醫(yī)護人員監(jiān)控患者生命體征的儀器顯示器，患方所稱的監(jiān)控探頭并未及于病床和整個病房?；挤缴暾堘t(yī)療損害鑒定，技術室因“死者未進行尸檢，且患方對市醫(yī)院提供的病歷不予認可，無法查明死因?！睘橛赏嘶匚?，法院電話向患方釋明，患方對無法鑒定是由表示認可。

一審法院認為，ICU病區(qū)涉及患者隱私，故未安裝監(jiān)控設施，已安裝的監(jiān)控探頭也僅涉及公共區(qū)域部分，不能以此為由推定醫(yī)院存在醫(yī)療過錯行為。醫(yī)院病歷資料記載患者死亡時間與實際死亡時間不一致，體現(xiàn)出來的是醫(yī)務人員責任心不強，病歷書寫不規(guī)范，不能認定醫(yī)院存在篡改病歷。目前證據(jù)不能直接認定醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，應由患方承擔舉證不能的法律后果。判決駁回患方的訴訟請求。

患方不服，提起上訴。患方認為，醫(yī)師為了保證患者氣道通暢，改善呼吸功能，作出行氣管切開醫(yī)囑，在局麻+靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進行氣管切開術?；挤皆凇妒中g知情同意書》上簽名后醫(yī)院未對患者行氣管切開手術，患者死亡系醫(yī)院怠于救治，未及時行氣管切開術所致。其申請的是患者死亡與醫(yī)院怠于救治行為之間有無因果關系及原因力大小鑒定，并不是對死因進行鑒定，一審法院退回其鑒定申請，系適用法律錯誤。

醫(yī)院辯稱，雖于當日下達氣管切開醫(yī)囑，但患者當時已出現(xiàn)呼吸衰竭，插管操作更符合緊急情況下快速建立氣道的診療要求，此系基于專業(yè)醫(yī)學判斷的合理選擇，并非怠于救治?；挤轿磁浜线M行尸檢，直接導致無法通過病理學手段明確死因。鑒定機構以“無法查明死因”為由退卷，系患方未履行舉證義務所致。

二審法院認為，病歷資料中含有《死亡通知和尸檢意見書》，患者兒子陳述“當天醫(yī)生拿出了一張東西喊我們簽字，因為對父親的死因存在異議，就拒絕簽字”，患者女兒陳述“當時拿給我們的是死亡通知。”可以推定醫(yī)院已告知了患方有關尸檢的規(guī)定?；挤綄λ劳鲈虺钟挟愖h，未選擇尸檢，應當承擔舉證不利的法律后果。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。醫(yī)療損害責任糾紛案件適用“誰主張誰舉證”的原則，患者要求醫(yī)療機構承擔賠償責任的，須就醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員所實施的行為存在過錯等要件承擔舉證責任?；挤匠龖峤坏皆撫t(yī)療機構就診、受到損害的證據(jù)外。還需要提交醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據(jù)。如患者無法提交，應當依法向?qū)徖矸ㄔ禾岢鲠t(yī)療損害鑒定申請，通過鑒定來實現(xiàn)舉證責任。

鑒定意見是我國民事證據(jù)種類之一，在司法實踐中，鑒定意見往往具有較高的證明力，經(jīng)當事人雙方質(zhì)證后可作為人民法院定案的依據(jù)。在涉及患者死亡的案件中，通過尸體檢驗查明患者的死亡原因，是非常重要的一環(huán)。尸檢是確定患者死因的最直接、最準確的方法，尤其在涉及復雜病情和多種潛在死因的情況下，未進行尸檢可能導致死因不明，進而影響對醫(yī)療機構診療行為與患者死亡之間因果關系的認定。本案中患方主張其申請的是因果關系鑒定而非死因鑒定，這一主張存在對醫(yī)療損害鑒定的誤解。醫(yī)療損害鑒定中，因果關系的判斷必須以明確的損害后果和死因作為基礎，沒有確定患者的具體死因，鑒定專家就無法判斷診療行為與死亡之間是否存在因果關系以及原因力大小。因此，死因鑒定是因果關系鑒定的前提和基礎。

按照現(xiàn)有規(guī)定，患者死亡，醫(yī)患雙方對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日……不同意或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔責任。本案中，患方對患者的死亡原因存有異議，不但拒絕簽署《死亡通知和尸檢意見書》，而且未選擇通過尸檢查明患者的死亡原因，故此法院認定由患方承擔舉證不對的法律后果。

醫(yī)療損害一般適用過錯責任歸責原則，但是在醫(yī)療機構存在違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料以及遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等情況下，如果醫(yī)療機構沒有證據(jù)反證自己沒有過錯，則依法推定醫(yī)療機構有過錯。本案中患方認為病歷資料記載患者死亡時間與實際死亡時間不一致，以此主張醫(yī)方存在篡改病歷的情形。但病歷篡改是嚴重的病歷造假行為，是指醫(yī)務人員為了逃避責任，故意用作偽的手段改動或歪曲病歷中的內(nèi)容，隱瞞患者健康信息、疾病信息及醫(yī)療行為的真相，歪曲患者病癥及醫(yī)療事實。僅病歷記載時間不一致，并不能證明醫(yī)方篡改病歷，因此，患方要求以篡改病歷來推定醫(yī)方存在過錯的主張，沒有得到二審法院的支持。

另外，在ICU治療的患者通常處于意識不清或脆弱狀態(tài)，其治療過程和身體狀況都屬于隱私權的保護范疇。從現(xiàn)行法律規(guī)定來看，并沒有明確要求醫(yī)院ICU必須安裝監(jiān)控設備。ICU作為特殊醫(yī)療區(qū)域，涉及患者重大隱私，監(jiān)控設置必須兼顧隱私保護與醫(yī)療安全，未經(jīng)允許的監(jiān)控可能構成隱私侵權。因此，本案中法院認可醫(yī)院基于隱私保護未在ICU病床區(qū)域安裝監(jiān)控的做法，符合隱私權保護的法律規(guī)定。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）