北京
2025年，醫(yī)保支付方式改革繼續(xù)深化。今年年初，國家醫(yī)保局發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā) <按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）> 的通知》（以下簡稱《規(guī)程》）（全文見文末閱讀原文鏈接）。
該規(guī)程自印發(fā)之日起實施，《規(guī)程》適用于納入按病種付費的本地和異地住院醫(yī)療費用的經(jīng)辦管理工作。其中提到的按病種付費包括和病種分值付費(DIP)兩種形式。
《規(guī)程》明確，完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系下的按病種付費管理，加強按病種付費與醫(yī)療服務(wù)價格改革、集中帶量采購、醫(yī)保目錄談判、商業(yè)健康保險、基金監(jiān)管等工作的協(xié)同。做好與即時結(jié)算、直接結(jié)算、同步結(jié)算的協(xié)同推進。
其中，備受關(guān)注的醫(yī)保DRG改革，正在全國推廣，引發(fā)廣泛關(guān)注。
很多不了解的朋友還一臉懵，什么是DRG支付？全面推行以后會對我們醫(yī)保報銷有什么影響？今天保險伴我一生就一次性給大家說清楚！
醫(yī)保DRG（疾病診斷相關(guān)分組）改革是國家醫(yī)保支付方式的一次重大轉(zhuǎn)變。從過去的“按項目付費”（做多少檢查、治療就付多少錢），。
也就是說，根據(jù)患者病情分組，醫(yī)保會按照這個【病組】的【固定費用】給醫(yī)院結(jié)算，而不是看具體用了多少藥、做了多少檢查。
簡單理解就是， 醫(yī)保局會根據(jù)不同疾病，為醫(yī)院設(shè)定不同的打包價，醫(yī)院必須在這個預(yù)算框架內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)，簡單點說就是“看病一口價”。
舉個例子：假設(shè)X先生因為胃病住院治療，DRG支付給這個病的診療服務(wù)預(yù)算是5000元。
如果X先生實際治療花費=5000元，醫(yī)院不賺也不虧。
如果X先生實際治療花費=6000元，醫(yī)院虧損1000元。
如果X先生實際治療花費=4000元，醫(yī)院盈余1000元。
對患者來說，醫(yī)保報銷待遇基本上沒有發(fā)生什么變化，該報的還是能報。
以前看個病動不動要做一堆不必要的檢查和治療，存在過度醫(yī)療的情況，改革后醫(yī)院會更加規(guī)范診療行為，控制費用的不合理增長，有效減輕老百姓看病的負(fù)擔(dān)。
此外，由于DRG支付的成本控制，更多醫(yī)院內(nèi)的藥品會流入社會藥房，患者的。
看病更便宜了，不用擔(dān)心被過度治療，挺好！
但這么一來，想要用好的特效藥也更困難了……
DRG改革對普通人就醫(yī)的影響
看病更透明：DRG讓每種病的治療費用標(biāo)準(zhǔn)化，患者知道一個病大概要花多少錢，不容易被醫(yī)院亂收費。
減少過度醫(yī)療：醫(yī)院不會為了多賺醫(yī)保的錢，隨便讓患者做一堆沒必要的檢查或治療。
醫(yī)保基金更可持續(xù)：控制醫(yī)保費用增長，保障更多人都能用上醫(yī)保。
就醫(yī)更高效：醫(yī)院為了降低成本，會加快流程，讓病人更快康復(fù)、出院。
住院時間可能縮短：為了降低成本，醫(yī)院可能會縮短患者的住院時間。對于需要更多時間觀察或恢復(fù)的患者，住院時長可能不夠充分，可能增加復(fù)診或二次住院的風(fēng)險。
復(fù)雜病情患者可能被“挑選”：有些醫(yī)院可能優(yōu)先收治簡單病人，復(fù)雜或高風(fēng)險病人可能被轉(zhuǎn)診或推遲治療。
可能導(dǎo)致自費增加：如果病情復(fù)雜，治療費用超過病組的固定標(biāo)準(zhǔn)，超出的部分需要患者自掏腰包。
治療方案可能受限制：為了控制成本，醫(yī)院可能選擇性價比更高的藥物或設(shè)備，而不是最先進的治療方案。
小張因發(fā)熱、咳嗽住院，但癥狀復(fù)雜，一時無法確診是肺炎、結(jié)核還是其他疾病。醫(yī)院先采取基礎(chǔ)對癥治療，但因無法確定具體病組，許多檢查費用未被醫(yī)保覆蓋，需自費支付。
此外，部分先進的診斷手段因費用高未被采用，可能會延遲確診時間
在醫(yī)保DRG支付時代
普通人如何實現(xiàn)看病自由
擁有更多選擇權(quán)呢？
下面的提醒非常重要——
普通人如何應(yīng)對DRG改革？（重點）1 根據(jù)自己的病情，正確選擇醫(yī)院
復(fù)雜疾病，優(yōu)先選擇綜合性醫(yī)院：對于疑難病癥或復(fù)雜情況，盡量選擇醫(yī)療水平高、診斷能力強的綜合三甲醫(yī)院。它們更有能力在DRG限制下，進行跨學(xué)科聯(lián)合診斷，提供合適的治療方案。
已確診的疾病，選?？茝姷尼t(yī)院：如果是特定疾病，選擇?？婆琶壳暗尼t(yī)院，確保治療效果。
主動與醫(yī)生溝通，了解每項檢查和治療的必要性，確保關(guān)鍵環(huán)節(jié)不被忽略。
平衡醫(yī)保與自費：結(jié)合自己的經(jīng)濟情況來選擇自費藥或者集采藥。能有條件選進口藥的，就選進口藥。
我國醫(yī)保的最大優(yōu)勢是普惠、公平、低價。提供平價的集采用藥，雖然在藥物療效、副作用等方面可能不如進口的原研藥，但是至少通過了上市前的一致性驗證，基本的治療作用，是能夠保障的。
所謂的醫(yī)療自由，是在大陸、港澳臺、甚至海外，能夠不受【醫(yī)保資金】約束、不受錢的約束，自由選擇最合適的治療方案和藥物的權(quán)利。
傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險可考慮切換為“無社保版本的百萬醫(yī)療險”，不然無法繞開醫(yī)保DRG限制：大多數(shù)人在購買傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險時，投保時大都是選擇“有醫(yī)?！钡那疤嵘矸輻l件。
在DRG全面實施后，雖然原本社保版的百萬醫(yī)療仍然能夠起到補充醫(yī)療費用的作用。但
對此，保險伴我一生建議有條件的朋友，盡快考慮將自己的百萬醫(yī)療險切換為無社保版本的百萬醫(yī)療險。
也可以自己主動給百萬醫(yī)療險做個“升級”，選擇可以支持特需部報銷的產(chǎn)品，因為這些地方看病基本都是自費，不受DRG影響，治療方式、藥品等也更加豐富。
中高端醫(yī)療險：通常允許患者在國際部或私立醫(yī)院以自費身份就醫(yī)，不依賴醫(yī)保報銷，從而繞開DRG的限制，選擇真正合適的治療方案和藥物，中高端醫(yī)療，正慢慢變?yōu)閯傂杵贰?/strong>
重疾險：按合同條款，確診即賠，與醫(yī)保政策或DRG支付方式無關(guān)，完全不受影響
如果“經(jīng)濟適用”是首要考慮因素，那么在用藥時，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。
如果追求更好的治療效果、更少的副作用，那么進口原研藥更好。
根據(jù)自身情況與醫(yī)生充分溝通，做對自己最有利的合適選擇。
5 做好日常健康管理
定期體檢：提前發(fā)現(xiàn)健康問題，避免病情復(fù)雜化，減少對高成本治療的依賴。
健康生活方式：科學(xué)飲食、適量運動和充足睡眠有助于預(yù)防疾病，從源頭上降低醫(yī)療需求。
【延伸閱讀】社保五險一金最新報銷規(guī)則
社保五險一金，最常用的就是醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保），但關(guān)于醫(yī)保報銷，各種規(guī)則比例限制經(jīng)常讓人摸不著頭腦。其實要搞懂醫(yī)保，只要明白“兩條線、一個項目、一個比例”即可。
今天保險伴我一生就帶您一起仔細(xì)了解一下。
1、起付線：起付線以下，全部個人承擔(dān)
醫(yī)保報銷有起付線要求，起付線以下部分均由病人承擔(dān)。門診和住院起付線不同；同時，不同地區(qū)、不同醫(yī)院級別起付線也不同。一般起付線設(shè)定在300-1800元不等。
2、封頂線：封頂線以上，全部個人承擔(dān)
除了起付線，醫(yī)保報銷還有一個限制，即封頂線，超過封頂線以上的部分也由病人自身承擔(dān)。不同地區(qū)封頂線不同。同一地區(qū)社會保險類別不同，封頂線也不同。住院報銷的一般最高限額30萬，門診報銷一般為2萬。
3、自費項目：全部個人承擔(dān)
醫(yī)保對藥品藥品和治療項目有嚴(yán)格的規(guī)定。一些進口藥物、特殊藥物、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)項目，社保也不予報銷，全部需要由病人個人承擔(dān)。
4、自付比例：個人按比例承擔(dān)的醫(yī)療費用
扣除了個人全部承擔(dān)的自付項目后，在起付線和封頂線之間，個人仍需要承擔(dān)一定比例承擔(dān)醫(yī)療費用。不同地區(qū)、不同類型的社會保險、不同級別醫(yī)院，自付比例也不同，一般設(shè)定在10％左右。
所以，社保報銷=（封頂線-起付線-自費部分）×（100％ - 自付比例）
也就是說，醫(yī)保報銷是只承擔(dān)下面這張三角圖中間的這一小部分醫(yī)療費用。
不難看出，如果罹患嚴(yán)重的疾病，社保報銷后，患者仍需要承擔(dān)很多醫(yī)療費用。
因此，患病特別是患重疾后，想要 。增加了商業(yè)保險后，社保不能報銷的部分，可以通過商業(yè)保險的補充最大程度上規(guī)避風(fēng)險，減少個人自負(fù)的損失：
1、起付線以下的費用：一般門診、意外住院費用較低，不能達(dá)到社保起付線要求。因此，可以選擇投保無起付線要求，且包含門診費用、小額住院費用的商業(yè)保險產(chǎn)品，就可以輕松覆蓋起付線以下的醫(yī)療費用支出。
2、封頂線和自費項目：一般是大病或重病會發(fā)生封頂線以上的費用和自費項目，因此可以投保健康保險和重大疾病保險。一旦確診符合保險合同約定的條件，保險公司即可賠付，彌補患者的經(jīng)濟損失。
3、自付部分：大部分住院醫(yī)療保險包括住院津貼，每天支付患者一定金額以補償，可以幫助患者承擔(dān)自付部分的花費。
在此還要特別提醒大家：社保醫(yī)療是先治療后報銷，要患者先看病事后才報銷費用。而商業(yè)保險特別是，讓患者不再為治療費用發(fā)愁。
因此，我們說，社保、商保一個都不能少！
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