關(guān)注公眾號(hào)，后臺(tái)回復(fù)24獲取ACC高血壓指南PDF（注意是后臺(tái)不是評(píng)論區(qū)）

對(duì)于新診斷的高血壓患者，除了準(zhǔn)確測(cè)量血壓外，還應(yīng)該進(jìn)行哪些檢查來(lái)全面評(píng)估患者的狀況？臨床工作中，很多醫(yī)生對(duì)于該做什么檢查、什么時(shí)候做、如何解讀結(jié)果仍存在一些困惑。2025年ACC/AHA高血壓指南在患者評(píng)估方面提供了更加精細(xì)化的指導(dǎo)，讓我們對(duì)高血壓患者的初始評(píng)估有了更清晰的認(rèn)識(shí)。

患者評(píng)估的核心目標(biāo)

2025年ACC指南明確指出，當(dāng)懷疑或確認(rèn)高血壓診斷時(shí)，全面的病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他診斷程序應(yīng)作為患者標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估的組成部分。這種評(píng)估的主要目標(biāo)是為血壓降低的指導(dǎo)性藥物治療需求和最佳選擇提供信息。

更具體地說(shuō)，這種評(píng)估有助于識(shí)別導(dǎo)致血壓升高的原因，包括繼發(fā)性原因；估算預(yù)測(cè)的心血管風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)估靶器官損害的存在和程度，如腎功能受損和白蛋白尿。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，系統(tǒng)性的初始評(píng)估不僅能幫助我們制定個(gè)體化的治療方案，還能及早發(fā)現(xiàn)可能被忽視的并發(fā)癥。

筆者提示 在門(mén)診實(shí)踐中，我發(fā)現(xiàn)很多患者對(duì)于"為什么要做這么多檢查"感到困惑?？梢韵蚧颊呓忉?zhuān)哐獕涸u(píng)估就像給汽車(chē)做全面體檢，不僅要看發(fā)動(dòng)機(jī)（心臟），還要檢查其他重要部件（腎臟、血管等）是否受到影響。這樣的比喻通常能讓患者更好地理解和配合檢查。

2025年指南強(qiáng)烈推薦（I類(lèi)推薦，C-EO級(jí)別證據(jù)）的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目具有很強(qiáng)的針對(duì)性，每一項(xiàng)都有其特定的臨床意義：

血液學(xué)檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，主要用于篩查貧血、感染或血液系統(tǒng)疾病。生化檢查涵蓋血清鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)，這些指標(biāo)對(duì)于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的線(xiàn)索至關(guān)重要。血清肌酐檢測(cè)及基于2021年CKD-EPI肌酐方程的腎小球?yàn)V過(guò)率估算，能夠評(píng)估腎功能狀態(tài)。

代謝相關(guān)檢查包括血脂譜和空腹血糖或糖化血紅蛋白，用于評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)和糖尿病篩查。內(nèi)分泌檢查中的促甲狀腺激素檢測(cè)，可以排除甲狀腺功能異常導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓。

尿液檢查包括尿液分析和尿白蛋白/肌酐比值測(cè)定，后者對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害具有重要價(jià)值。值得注意的是，指南還提到可以檢測(cè)尿蛋白/肌酐比值作為替代指標(biāo)。

心電圖檢查的重要性

12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為標(biāo)準(zhǔn)診斷程序被強(qiáng)烈推薦（I類(lèi)推薦，C-EO級(jí)別證據(jù)），它可以提供關(guān)于亞臨床心血管疾病的重要信息，如左心室肥厚。在Jackson Heart Study研究中發(fā)現(xiàn)，心臟損傷標(biāo)志物和惡性左心室肥厚與非裔美國(guó)人心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，這提示我們心電圖篩查的重要性不容忽視。

筆者提示 遇到過(guò)一些患者認(rèn)為心電圖檢查"可做可不做"。實(shí)際上，心電圖是發(fā)現(xiàn)左心室肥厚最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)的方法之一。雖然它的敏感性不如超聲心動(dòng)圖，但作為初篩工具非常有價(jià)值。特別是對(duì)于那些血壓控制不理想或病程較長(zhǎng)的患者，心電圖往往能提供意想不到的發(fā)現(xiàn)。

基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該至少每年重復(fù)一次，或者在出現(xiàn)葡萄糖不耐受、電解質(zhì)失衡或尿酸變化的臨床證據(jù)時(shí)更早進(jìn)行?；€(xiàn)檢查對(duì)于監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和連續(xù)評(píng)估腎功能及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是必需的。

這種定期監(jiān)測(cè)策略在SPRINT研究中得到了驗(yàn)證，該研究顯示強(qiáng)化血壓控制（目標(biāo)<120 mmHg）能顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但需要密切監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)變化。研究中發(fā)現(xiàn)，定期的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)的不良反應(yīng)至關(guān)重要。

可選的進(jìn)階檢查 心臟生物標(biāo)志物

除了標(biāo)準(zhǔn)的診斷評(píng)估外，可選檢查包括心臟生物標(biāo)志物如高敏肌鈣蛋白和B型利鈉肽。SPRINT研究的進(jìn)一步分析表明，高敏肌鈣蛋白和利鈉肽水平與強(qiáng)化血壓治療后的預(yù)后相關(guān)，這些標(biāo)志物可以幫助進(jìn)行更精細(xì)的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層。

影像學(xué)檢查

超聲心動(dòng)圖和冠狀動(dòng)脈鈣化積分檢查可以更精確地估算心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，并評(píng)估高血壓患者亞臨床心血管疾病的患病率和程度。這些檢查對(duì)于一些特殊患者群體，如年輕的高血壓患者或有強(qiáng)烈家族史的患者，可能具有重要價(jià)值。

與中國(guó)指南的細(xì)微差異

相比中國(guó)2024年高血壓指南，2025年ACC指南在一些細(xì)節(jié)上有所不同。例如，ACC指南更強(qiáng)調(diào)尿白蛋白/肌酐比值的檢測(cè)，而中國(guó)指南對(duì)24小時(shí)尿蛋白定量的推薦更為突出。在甲狀腺功能篩查方面，ACC指南將促甲狀腺激素作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，這在某種程度上反映了不同人群中甲狀腺疾病患病率的差異。

筆者提示 在實(shí)際工作中，我發(fā)現(xiàn)患者對(duì)檢查費(fèi)用比較關(guān)心。值得一提的是，大多數(shù)基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目都已納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較小。對(duì)于一些可選的高級(jí)檢查，我通常會(huì)根據(jù)患者的具體情況和經(jīng)濟(jì)承受能力來(lái)推薦，避免過(guò)度檢查。

當(dāng)臨床上懷疑繼發(fā)性高血壓時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行額外的診斷評(píng)估。指南強(qiáng)烈推薦（I類(lèi)推薦，C-EO級(jí)別證據(jù)）對(duì)存在臨床懷疑的成人高血壓患者篩查特定形式的繼發(fā)性高血壓，以提高檢出率、診斷率和特異性靶向治療率。

指南特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)于頑固性高血壓患者，無(wú)論是否存在低鉀血癥，都強(qiáng)烈推薦（I類(lèi)推薦，B-NR級(jí)別證據(jù)）篩查原發(fā)性醛固酮增多癥，以提高檢出率、診斷率和特異性靶向治療率。

對(duì)于篩查試驗(yàn)陽(yáng)性的成人，合理推薦（IIa類(lèi)推薦，C-EO級(jí)別證據(jù)）轉(zhuǎn)診至該類(lèi)型繼發(fā)性高血壓專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行診斷確認(rèn)和治療。

aha

在Framingham研究的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，中年男性和女性終生發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)都非常高，而早期識(shí)別繼發(fā)性原因?qū)τ诟纳苹颊哳A(yù)后具有重要意義。繼發(fā)性高血壓在2期高血壓、治療抵抗性高血壓、高血壓突然發(fā)病或年齡小于30歲的早發(fā)性高血壓患者中更為常見(jiàn)。

實(shí)驗(yàn)室結(jié)果臨床解讀 腎功能評(píng)估

腎功能評(píng)估是高血壓患者評(píng)估的重中之重。血清肌酐和估算的腎小球?yàn)V過(guò)率能夠反映腎臟的基本功能狀態(tài)，而尿白蛋白/肌酐比值則能更早地發(fā)現(xiàn)腎臟損害。臨床上常見(jiàn)的情況是，患者的肌酐水平正常，但尿白蛋白已經(jīng)出現(xiàn)輕度升高，這提示早期的腎臟損害。

電解質(zhì)異常的意義

電解質(zhì)檢查中，鉀離子的變化尤其值得關(guān)注。自發(fā)性或利尿劑誘導(dǎo)的低鉀血癥，常常是原發(fā)性醛固酮增多癥的重要線(xiàn)索。而高鉀血癥則可能提示腎功能不全或RAAS抑制劑的使用。

代謝指標(biāo)的綜合評(píng)估

血糖和血脂的異常不僅影響心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，還可能影響降壓藥物的選擇。例如，對(duì)于合并糖尿病的患者，ACEI或ARB類(lèi)藥物通常是首選；而對(duì)于合并血脂異常的患者，可能需要同時(shí)考慮他汀類(lèi)藥物的使用。

特殊情況下的評(píng)估策略 老年高血壓患者

老年患者的評(píng)估需要特別注意腎功能的變化和多重用藥的風(fēng)險(xiǎn)。由于老年人腎功能的生理性衰退，在解讀肌酐和eGFR結(jié)果時(shí)需要更加謹(jǐn)慎。同時(shí)，老年患者常常合并多種疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果需要在更廣泛的臨床背景下進(jìn)行解讀。

妊娠期高血壓

對(duì)于妊娠期高血壓患者，除了常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查外，還需要特別關(guān)注蛋白尿、血小板計(jì)數(shù)和肝功能的變化，這些都是評(píng)估子癇前期嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。

合并癥患者的評(píng)估

對(duì)于合并糖尿病、心臟病或腎病的高血壓患者，實(shí)驗(yàn)室檢查的意義更加重要。這些患者往往需要更頻繁的監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

成本效益考慮

雖然指南推薦了相對(duì)全面的檢查項(xiàng)目，但在實(shí)際臨床實(shí)踐中，我們需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化的決策。對(duì)于年輕、無(wú)癥狀且血壓輕度升高的患者，可能不需要進(jìn)行所有的檢查；而對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者或懷疑繼發(fā)性高血壓的患者，則可能需要更全面的評(píng)估。

筆者提示 在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有時(shí)無(wú)法一次性完成所有推薦的檢查。我的建議是優(yōu)先進(jìn)行最基本的檢查：血常規(guī)、生化全項(xiàng)（包括肌酐、電解質(zhì)、血糖、血脂）、尿常規(guī)和心電圖。這些檢查能夠覆蓋大部分的篩查需求，其他項(xiàng)目可以根據(jù)初步結(jié)果和患者的具體情況逐步完善。

2025年ACC高血壓指南為我們提供了一個(gè)系統(tǒng)性的患者評(píng)估框架，強(qiáng)調(diào)了實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷程序在高血壓管理中的重要作用。通過(guò)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清電解質(zhì)、肌酐、血脂、血糖或糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、尿液分析、尿白蛋白/肌酐比值和12導(dǎo)聯(lián)心電圖這些標(biāo)準(zhǔn)檢查（I類(lèi)推薦，C-EO級(jí)別證據(jù)），我們能夠全面評(píng)估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別靶器官損害，并為個(gè)體化治療提供依據(jù)。

重要的是要認(rèn)識(shí)到，這些檢查不是一次性的，而是需要定期監(jiān)測(cè)的動(dòng)態(tài)過(guò)程。結(jié)合SPRINT研究、Jackson Heart Study和Framingham研究等重要研究的證據(jù)，規(guī)范化的患者評(píng)估是實(shí)現(xiàn)高血壓精準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)。