編者按

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是我國(guó)居民首要死因，而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）管理是防治關(guān)鍵。當(dāng)前我國(guó)ASCVD患者LDL-C達(dá)標(biāo)率仍不理想。隨著2023年中國(guó)血脂管理指南進(jìn)一步嚴(yán)格推薦LDL-C目標(biāo)值（如超高?；颊咝?lt;1.4 mmol/L且較基線降幅＞50%），臨床降脂治療面臨更大挑戰(zhàn)。他汀類藥物是血脂異常降脂藥物治療的基石。中等強(qiáng)度他汀類藥物是降脂達(dá)標(biāo)的起始治療[1]。但對(duì)于他汀單藥治療未達(dá)標(biāo)的患者，聯(lián)合降脂治療（LLT）成為重要策略。在此背景下，臨床藥師的專業(yè)價(jià)值日益凸顯——從治療方案優(yōu)化、藥物相互作用管理到患者用藥依從性提升，藥師在血脂全程管理中發(fā)揮著不可替代的作用。

基于此，《藥學(xué)瞭望》“心血管藥學(xué)”專欄應(yīng)運(yùn)而生。本專欄旨在為臨床藥師打造專屬學(xué)術(shù)平臺(tái)，聚焦心血管治療的前沿進(jìn)展與實(shí)踐難點(diǎn)，重點(diǎn)探討循證證據(jù)、不同方案的藥學(xué)特性比較等關(guān)鍵議題，助力藥師掌握最新指南要點(diǎn)、提升心血管藥學(xué)服務(wù)水平。

本期作者為北京醫(yī)院藥學(xué)部主任金鵬飛教授，本文系統(tǒng)闡述了藥師在提升血脂異?；颊咭缽男苑矫娴膶I(yè)價(jià)值與實(shí)踐路徑，為優(yōu)化血脂管理提供實(shí)踐指導(dǎo)。

患者治療依從性問(wèn)題的精準(zhǔn)識(shí)別與評(píng)估

血脂異常，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD，如冠心病、缺血性卒中）的核心危險(xiǎn)因素，而長(zhǎng)期規(guī)范治療是控制 LDL-C 達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。我國(guó)ASCVD患者膽固醇控制情況尚不理想，LDL-C達(dá)標(biāo)率僅為6.4%[2]?；颊咧委熞缽男圆钍菍?dǎo)致 LDL-C 達(dá)標(biāo)率低的主要障礙之一。作為藥學(xué)服務(wù)的核心執(zhí)行者，藥師在識(shí)別患者依從性障礙方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在提升患者依從性方面發(fā)揮著不可替代的作用。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，藥師能夠系統(tǒng)分析導(dǎo)致不依從的多元因素。

患者中斷治療的原因復(fù)雜，需藥師結(jié)合臨床實(shí)踐精準(zhǔn)識(shí)別，主要可分為心理因素和行為因素兩類：

在心理因素層面，患者普遍存在以下心態(tài)：

疾病認(rèn)知不足：多數(shù)血脂異?；颊邿o(wú)明顯癥狀，誤認(rèn)為“沒感覺就是沒病”，覺得藥物“可吃可不吃”，甚至擔(dān)心“長(zhǎng)期吃藥傷肝傷腎”，主動(dòng)中斷治療。

對(duì)不良反應(yīng)的過(guò)分擔(dān)心：部分患者因聽說(shuō)“他汀類藥物會(huì)導(dǎo)致肌肉痛、肝損傷”，或曾經(jīng)歷輕微不良反應(yīng)（如乏力），因過(guò)度焦慮而自行停藥。

治療信心不足：若初期用藥后 LDL-C 下降不明顯，或需反復(fù)調(diào)整方案，患者可能覺得“治療無(wú)效”，放棄堅(jiān)持。

需要強(qiáng)調(diào)的是，藥師應(yīng)格外關(guān)注患者高估不良反應(yīng)的危害。對(duì)于降膽固醇藥物不良反應(yīng)的過(guò)度擔(dān)憂產(chǎn)生不必要的停藥，進(jìn)而導(dǎo)致ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。臨床研究表明，近一半的患者在長(zhǎng)期治療中會(huì)停用他汀類藥物，其中對(duì)于安全性的擔(dān)憂是重要原因之一[4]。

他汀類藥物不耐受是指他汀類藥物應(yīng)用后出現(xiàn)與他汀類藥物相關(guān)的臨床不良反應(yīng)和（或）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)異常，需同時(shí)滿足以下4 個(gè)條件才可稱為他汀不耐受：

（1）臨床表現(xiàn)：主觀癥狀和（或）客觀血液檢查不正常；（2）不能耐受≥ 2 種他汀類藥物，其中一種他汀類藥物的使用劑量為最小劑量；（3）存在因果關(guān)系；（4）排除其他原因[1]。

實(shí)際上，他汀不耐受的發(fā)生率較低，最近一項(xiàng)基于 400 萬(wàn)例心血管疾病一、二級(jí)預(yù)防患者數(shù)據(jù)的meta分析顯示，他汀類藥物不耐受的真實(shí)發(fā)生率僅小于10%[5]，表明患者對(duì)于降膽固醇藥物不良反應(yīng)的過(guò)度擔(dān)憂已經(jīng)成為當(dāng)前亟待解決的臨床問(wèn)題。

在行為因素層面，多藥聯(lián)用的患者中，復(fù)雜的給藥方案和外部支持缺失是常見障礙。具體包括：

給藥方案復(fù)雜：如每日需服藥 2-3 次、與其他慢性病藥物聯(lián)用導(dǎo)致“服藥混亂”，患者易因 “記不住”“嫌麻煩” 而漏服。

外部支持缺失：獨(dú)居老人、記憶力減退或文化程度較低的患者，可能因無(wú)人提醒、看不懂說(shuō)明書而無(wú)法堅(jiān)持。

經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：部分新型降脂藥費(fèi)用較高，長(zhǎng)期用藥給低收入患者帶來(lái)壓力，被迫中斷。

藥師助力，提升血脂管理依從性

對(duì)于依從性差的患者，藥師應(yīng)充分考察患者的用藥行為，分析潛在的原因，制定個(gè)體化方案，包括加強(qiáng)患者教育、簡(jiǎn)化用藥方案、實(shí)施用藥提醒（設(shè)置鬧鐘提醒、加強(qiáng)隨訪等）、降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（結(jié)合經(jīng)濟(jì)性評(píng)估進(jìn)行適當(dāng)藥品轉(zhuǎn)換等），可顯著降低執(zhí)行難度。

藥學(xué)門診實(shí)踐表明，針對(duì)性干預(yù)可顯著改善患者依從性，核心措施包括：

心理層面：

1.幫助患者提高血脂管理意識(shí)：用“患者能懂的語(yǔ)言”傳遞核心信息。

(1)避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)，改用生活化比喻：“LDL-C 就像血管里的‘垃圾’，他汀類藥物是‘清潔工’，停藥后‘垃圾’會(huì)重新堆積”；

(2)借助可視化工具：在診室布置血脂異常進(jìn)展的漫畫、LDL-C 達(dá)標(biāo)前后的血管對(duì)比圖；通過(guò)自制科普短視頻或直播，讓患者直觀理解 “為什么要吃藥且不必過(guò)分擔(dān)心副作用”；

(3)針對(duì)不同人群設(shè)計(jì)教育內(nèi)容：對(duì)年輕人強(qiáng)調(diào)“預(yù)防 30 年后的心臟病”，對(duì)老年人強(qiáng)調(diào)“減少心梗、中風(fēng)等風(fēng)險(xiǎn)，能幫子女減負(fù)”等。

2. 減少患者不良反應(yīng)的過(guò)分擔(dān)心，實(shí)施主動(dòng)化不良反應(yīng)管理：

提前干預(yù)，避免因不適停藥。如對(duì)服用他汀類藥物的患者，用藥前告知“可能出現(xiàn)肌肉乏力，若癥狀輕微可繼續(xù)觀察，每周記錄一次；若加重及時(shí)聯(lián)系藥師”，并提供“肌痛自評(píng)表”（如“能否爬樓梯？能否提重物？”）；對(duì)出現(xiàn)肝酶輕度升高的患者，解釋“多數(shù)是暫時(shí)性的，調(diào)整劑量后可恢復(fù)”，并制定“每周復(fù)查計(jì)劃”，用數(shù)據(jù)消除“傷肝”恐懼。

行為層面：

1.優(yōu)化降脂治療方案，建立患者達(dá)標(biāo)信心：

《中國(guó)血脂管理指南（2023 年）》推薦LDL-C不達(dá)標(biāo)患者起始使用中等強(qiáng)度他汀類藥物。然而中等強(qiáng)度他汀類藥物預(yù)計(jì)的LDL-C 平均降幅為25%-50%，無(wú)法達(dá)到指南推薦的>50% 的降幅[1]。因此，國(guó)內(nèi)外血脂管理指南均認(rèn)可降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常治療策略的基本趨勢(shì)，主要目的是提高血脂達(dá)標(biāo)率，進(jìn)一步降低ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，減少降脂藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率。

目前可選擇的主要聯(lián)合應(yīng)用方案有他汀類藥物＋膽固醇吸收抑制劑單藥，他汀類藥物＋前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶抑制劑（PCSK9i），他汀類藥物＋膽固醇吸收抑制劑＋PCSK9i等。

2.簡(jiǎn)化用藥方案：降低執(zhí)行難度是基礎(chǔ)。

1）優(yōu)先選擇一日一次的藥物；

2）對(duì)需要服用多種藥物的患者，整理 “用藥時(shí)間表”，并搭配分藥盒輔助記憶，減少漏服。

需要提醒的是，由于人體膽固醇合成具有晝夜節(jié)律性，午夜至清晨合成最旺盛。因此對(duì)于半衰期較短的他汀，在臨睡前服用降脂效果更佳，如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀半衰期較長(zhǎng)，一天任意固定時(shí)間服藥均可[6]。

3）對(duì)需聯(lián)合降脂方案的患者可考慮使用固定復(fù)方制劑。目前國(guó)內(nèi)降脂固定復(fù)方制劑有他汀類藥物/ 膽固醇吸收抑制劑。他汀類藥物與膽固醇吸收抑制劑在降膽固醇機(jī)制方面具有協(xié)同互補(bǔ)作用。真實(shí)世界研究顯示，相較于他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑自由聯(lián)合，既往接受過(guò)他汀類藥物治療的極高?；颊呓?jīng)他汀類藥物/ 膽固醇吸收抑制劑固定復(fù)方制劑治療LDL-C水平降幅更大，LDL-C 達(dá)標(biāo)率更高[7]。

3.定期隨訪監(jiān)測(cè)：

建立“持續(xù)互動(dòng)”機(jī)制，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥師可利用藥學(xué)門診復(fù)診或者電話、微信等手段，定期了解患者用藥情況（是否漏服、有無(wú)不適），同步監(jiān)測(cè) LDL-C、肝腎功能等指標(biāo)，及時(shí)反饋“治療效果”（如“您的 LDL-C 從 4.5mmol/L 降到 2.5mmol/L 了，堅(jiān)持用藥很有效”），增強(qiáng)患者信心；對(duì)漏服患者，不指責(zé)、多共情（如“知道您工作忙，咱們一起想個(gè)提醒辦法”），避免患者因愧疚而回避治療。

4.個(gè)性化用藥指導(dǎo)：

貼合患者生活場(chǎng)景。用藥指導(dǎo)應(yīng)盡量使用通俗的語(yǔ)言，注意把握描述藥品不良反應(yīng)的嚴(yán)謹(jǐn)性，避免引起患者不必要的恐慌[8]。例如：對(duì)上班族，推薦“晨起刷牙后服藥”（利用固定日常行為關(guān)聯(lián)記憶）；對(duì)部分農(nóng)村老年患者，可用方言講解“藥不能?！钡脑?，并用“畫圖 + 口頭重復(fù)”替代復(fù)雜說(shuō)明書；對(duì)擔(dān)心藥物副作用的患者，提前告知“輕微肌肉酸痛是常見反應(yīng)，定期查肌酸激酶即可，無(wú)需停藥”，消除顧慮。藥師應(yīng)整理所有服用藥物的指導(dǎo)單并發(fā)放給患者。

5.數(shù)字化工具賦能：用技術(shù)降低堅(jiān)持難度。

(1)對(duì)于手機(jī)使用熟練的患者，可推薦用藥提醒相關(guān)的APP，設(shè)置個(gè)性化鬧鐘，如結(jié)合患者作息的 “21:00 服藥提醒”等；

(2)有條件的情況下，采用醫(yī)院開發(fā)或定制的用藥小程序，患者可上傳用藥記錄、查詢檢查結(jié)果，藥師實(shí)時(shí)回復(fù)疑問(wèn)。目前這項(xiàng)工作福建省、廣東省的部分藥師同道已開展了有益的探索，并取得了良好的效果。

(3)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如反復(fù)漏服者），推薦使用“智能藥盒”（開蓋自動(dòng)提醒家屬，或向藥師發(fā)送漏服預(yù)警），實(shí)現(xiàn)“遠(yuǎn)程監(jiān)督”。

總結(jié)

ASCVD是我國(guó)居民首要死因，LDL-C管理是防治ASCVD的重要手段，而患者用藥依從性差是導(dǎo)致治療效果不佳的主要原因。ASCVD患者眾多，血脂異?；颊叩闹委熞缽男怨芾硎且豁?xiàng)“心理－行為－技術(shù)”結(jié)合的系統(tǒng)工程。隨著精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)的深入發(fā)展，藥師必將在提升治療依從性、改善患者預(yù)后方面發(fā)揮更加關(guān)鍵的作用。

ASCVD患者管理非常需要藥師的參與，通過(guò)“找原因、簡(jiǎn)方案、強(qiáng)互動(dòng)、用工具”，幫助患者從“被動(dòng)服藥”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)管理”，最終實(shí)現(xiàn) LDL-C 長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

專家簡(jiǎn)介

金鵬飛，主任藥師，教授，博士生導(dǎo)師，北京醫(yī)院藥學(xué)部主任。

國(guó)家藥典委員會(huì)委員、國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理所藥學(xué)信息專家委員會(huì)常務(wù)副主任委員、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)老年藥學(xué)專委會(huì)主任委員、中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)藥事管理與藥學(xué)創(chuàng)新分會(huì)主任委員、中國(guó)藥學(xué)會(huì)科學(xué)傳播專委會(huì)副主任委員、中國(guó)中藥協(xié)會(huì)合理用藥專委會(huì)副主任委員、中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)青年衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)委員會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專委會(huì)委員。

《臨床藥物治療雜志》副主編?！吨腥A老年醫(yī)學(xué)雜志》、《中國(guó)藥學(xué)雜志》、《藥物分析雜志》、《中國(guó)藥房》等11個(gè)核心期刊常務(wù)編委或編委。

第一作者/通訊作者核心期刊發(fā)表論文200多篇（SCI論文30多篇）；主持國(guó)家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金、首都衛(wèi)生發(fā)展基金重點(diǎn)攻關(guān)等課題12項(xiàng)。

參考文獻(xiàn)：（可上下滑動(dòng)查看）

1.中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì).中國(guó)血脂管理指南（2023年）中華心血管病雜志, 2023,51(3)?: 221-255.?4

2.Bi L， Yi JY， Wu CQ， et al. Atherosclerotic cardiovascular disease risk and lipid-lowering therapy requirement in China［J］.Front Cardiovasc Med，2022，9：839571.

3.Gomez Sandoval YH， Braganza MV， Daskalopoulou SS. Statin discontinuation in high-risk patients： a systematic review of the evidence［J］. Curr Pharm Des，2011，17（33）：3669-3689.

4.Grundy SM， Vega GL. Statin intolerance and noncompliance： an empiric approach［J］. Am J Med，2022，135（3）：318-323.

5.Byty?i I， Penson PE， Mikhailidis DP， et al. Prevalence of statin intolerance： a meta-analysis［J］. Eur Heart J，2022，43 （34）：3213-3223.

6.林陽(yáng).動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降膽固醇藥物治療管理專家共識(shí)[J].臨床藥物治療雜志,2023,21(02):7-16.

7.Katzmann JL, Sorio-Vilela F, et al. Non-statin lipidlowering therapy over time in very-high-risk patients: effectiveness of fixed-dose statin/ezetimibe compared to separate pill combination on LDL-C[J]. Clin Res Cardiol, 2022, 111(3): 243-252.

8.《動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降膽固醇藥物治療管理專家共識(shí)》編寫組.動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降膽固醇藥物治療管理專家共識(shí).［J］臨床藥物治療雜志2023 年 2 月第 21 卷 第 2 期.

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