40歲的工程師突發(fā)急性心梗，冠脈造影卻是正常；60歲的大媽心絞痛、心電圖心肌缺血，冠脈造影也是正常，他們能排除冠心病嗎？

如果有冠心病的臨床表現(xiàn)，那冠脈造影正常還不能排除冠心病。

因?yàn)檫€有兩種特殊類型的冠脈病變會(huì)引起心肌缺血。這樣的患者，冠脈造影顯示動(dòng)脈粥樣硬化病變并不一定嚴(yán)重、甚至血管是“正?！钡模匀豢梢园l(fā)生心肌缺血，導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、甚至猝死。這就是“冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征”和“冠狀動(dòng)脈微血管疾病”。

冠心病，全稱“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”。這是因?yàn)榻^大多數(shù)的冠心病，95%以上，都是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起來的。當(dāng)然，還有一些其他原因?qū)е碌墓诿}病變?？墒?，這里說的冠狀動(dòng)脈，一般是指大的冠狀動(dòng)脈，在心臟表面心外膜下、直徑0.5 mm到5 mm，造影可以看見的冠狀動(dòng)脈。而冠狀動(dòng)脈痙攣，不發(fā)作時(shí)造影看不出來；冠脈微血管疾病，血管纖細(xì)彌漫分布在心肌里，造影無法分辨。所以，對于有冠心病臨床表現(xiàn)的患者，冠脈造影正常并不能排除冠心病。

冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征。

就是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生了強(qiáng)烈的收縮，導(dǎo)致冠脈嚴(yán)重狹窄，造成心肌缺血，可以引起嚴(yán)重的心絞痛、心律失常甚至心肌梗死、心力衰竭，我國專家共識(shí)把它稱作“冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征”。

發(fā)生痙攣的冠狀動(dòng)脈，多是有些粥樣硬化病變但狹窄不一定嚴(yán)重，有些甚至造影看起來冠脈完全正常。之所以發(fā)生痙攣，是冠脈有潛在的基礎(chǔ)病變以及外界誘因的刺激。比如冠脈內(nèi)皮功能不好、有炎癥，分泌舒縮血管的物質(zhì)不正常；血管壁上平滑肌細(xì)胞收縮的反應(yīng)性異常增高；調(diào)節(jié)血管收縮舒張的交感、迷走神經(jīng)功能不正常、不協(xié)調(diào)；再就是有些人遺傳基因異常等。這樣的冠狀動(dòng)脈，舒張收縮不正常，受到刺激容易過度收縮。在這樣的基礎(chǔ)上，一旦有個(gè)外因刺激，比如情緒激動(dòng)、吸煙、冷刺激等，就引發(fā)了冠狀動(dòng)脈痙攣。

甚至過敏反應(yīng)也可以引起冠脈痙攣，叫做“Kounis綜合征”。因?yàn)檫^敏的時(shí)候，身體里的炎性細(xì)胞比如肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生許多炎性物質(zhì)，可以刺激冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣。前幾天聽了阜外醫(yī)院1個(gè)病例介紹，就是對狗毛過敏引起了冠狀動(dòng)脈反復(fù)痙攣，直到用激素控制了過敏才緩解了冠脈痙攣發(fā)作。

冠脈痙攣引發(fā)的心絞痛和冠脈狹窄引起的勞力性心絞痛發(fā)作不同，多是靜息時(shí)發(fā)作的。比較典型的是后半夜到上午時(shí)段出現(xiàn)，心電圖特異的表現(xiàn)是一過性ST段抬高。不典型的發(fā)作也是靜息狀態(tài)，心電圖可以是ST段壓低缺血改變。如果冠脈造影時(shí)發(fā)生痙攣，可以直觀地看到冠脈血管變細(xì)，注射硝酸甘油后恢復(fù)正常。40歲的工程師就是這型。

冠狀動(dòng)脈微血管疾病

就是分布在心肌里、管徑在0.5mm以下的冠狀動(dòng)脈和毛細(xì)血管出了問題。這些血管冠脈造影時(shí)是看不出來的。

這些微細(xì)的血管可以被動(dòng)脈粥樣斑塊掉下來的“渣渣”或者微血栓、甚至聚集的血小板、白細(xì)胞堵住，也可以是微血管本身受了損傷，舒張收縮功能出了問題，甚至也是發(fā)生了痙攣，導(dǎo)致了心肌缺血。

冠脈微血管病變引發(fā)的心絞痛也是勞力性的，就是和體力負(fù)荷增加有關(guān)的。心電圖也可以有ST段壓低的缺血改變，可冠脈造影血管卻是正常或者只是輕微病變。這類患者做核素心肌負(fù)荷灌注顯像，看負(fù)荷狀態(tài)心肌血流灌注的情況，就可以判斷是否存在微血管病變（【科普】核素心肌灌注顯像，發(fā)現(xiàn)冠脈CT看不到的心臟微血管病變）。其他Ⅰ類推薦的檢查還有超聲的心肌聲學(xué)造影和心臟磁共振成像，都各有優(yōu)缺點(diǎn)。 其實(shí)做冠脈CTA和冠脈造影時(shí)也可以看心肌血流灌注情況，但這些診斷方法還在研究中。

冠狀動(dòng)脈微血管疾病的患病率，女性高于男性。

因此，對于有冠心病臨床表現(xiàn)的患者，冠脈造影正常還不能排除冠心病，

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