01 案件背景

蘇州某公司在某保險(xiǎn)公司處投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，徐某作為該公司員工，也是被保險(xiǎn)人之一。保險(xiǎn)期間為2021年12月2日至2022年12月1日，保險(xiǎn)約定意外身故、殘疾給付保險(xiǎn)金額為100萬元/人。 【澤良律師事務(wù)所，專攻全國保險(xiǎn)拒賠】

保單↑

2022年5月29日，徐某在與朋友聚餐后回家途中意外溺亡，徐某家屬作為其繼承人，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

醫(yī)學(xué)證明↑

02 保險(xiǎn)拒賠

然而，在審理死者家屬的理賠申請(qǐng)后，保險(xiǎn)公司明確作出了拒賠通知。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，徐某的死因是飲酒后溺水死亡，根據(jù)蘇州某公司同保險(xiǎn)公司的《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單》中的約定，被保險(xiǎn)人受酒精、毒品或管制藥物的影響而死亡的，免除保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

拒賠通知書↑

得知此消息后，徐某家屬陷入悲痛和無奈的境地中。家里的頂梁柱意外身亡本就是天大的噩耗，而已經(jīng)支付保險(xiǎn)費(fèi)，卻在意外事故發(fā)生后無法得到期望的賠償，更無疑讓家庭的困境雪上加霜。

03 委托澤良

面對(duì)保險(xiǎn)公司拒賠保險(xiǎn)金額的困境，徐某家屬積極尋求專業(yè)法律工作者的幫助，通過法律手段維護(hù)自己合法權(quán)益。偶然間徐某家屬了解到澤良律所，澤良保險(xiǎn)拒賠事業(yè)部接待了徐某的家屬，通過談話梳理了案件的流程和脈絡(luò)，幫助委托人厘清了各方之間的法律關(guān)系。

澤良律師指出，案件的關(guān)鍵在于保險(xiǎn)公司免除理賠責(zé)任的條款——“受酒精影響”而意外死亡不賠，保險(xiǎn)公司是否盡到提示說明義務(wù)；免責(zé)條款在本案的適用是否符合規(guī)范？只要通過充分論證保險(xiǎn)公司并未對(duì)該條款合理告知投保人，抑或該免責(zé)條款不能在該案中適用，就不能免除保險(xiǎn)公司的賠償責(zé)任。

在這一基本思路的指導(dǎo)下，澤良保險(xiǎn)拒賠事業(yè)部著手展開調(diào)查梳理工作，著重進(jìn)行類案檢索和相關(guān)證據(jù)的搜集。

04 澤良觀點(diǎn)

在充分的準(zhǔn)備后，澤良保險(xiǎn)拒賠事業(yè)部提出以下關(guān)鍵論據(jù)。本案中，被保險(xiǎn)人的死亡的直接且單獨(dú)原因?yàn)槟缢涤赏鈦硪蛩厮?，排除疾病因素，具有突發(fā)性、不可預(yù)見性，符合意外傷害的特征，故應(yīng)屬意外傷害。

根據(jù)保險(xiǎn)條款中對(duì)身故保險(xiǎn)責(zé)任的約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金。

05 成功獲賠

在法院的主持下，徐某家屬和保險(xiǎn)公司達(dá)成了調(diào)解協(xié)議，由保險(xiǎn)公司支付徐某家屬71萬元的意外身故保險(xiǎn)金賠償。在案件準(zhǔn)備的初期，徐某家屬并不對(duì)追得保險(xiǎn)金抱太大希望，在經(jīng)過澤良保險(xiǎn)拒賠事業(yè)部的不懈努力后成功挽回了七成的保險(xiǎn)金，充分保障了當(dāng)事人合法權(quán)益的同時(shí)彰顯了澤良律師的專業(yè)水準(zhǔn)。

最終結(jié)果↑
— 本案民事調(diào)解書 —

本案親辦人員