文：觀察君

8月14日，國家醫(yī)保局重磅發(fā)布 第五批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，這一次的關(guān)鍵詞是——“藥品限醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別”。
名單涉及 61個(gè)藥品、962條藥品代碼，覆蓋從常用中藥注射液到部分抗腫瘤藥物，意味著醫(yī)保基金監(jiān)管的“天網(wǎng)”正在進(jìn)一步收緊，精準(zhǔn)到藥品代碼層面。
這不僅是醫(yī)保信息化能力的體現(xiàn)，更是對(duì)醫(yī)院、藥企和醫(yī)生用藥行為的直接倒逼。智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，是國家醫(yī)保局近年來的重點(diǎn)項(xiàng)目。所謂“兩庫”，指的是 規(guī)則庫（監(jiān)管邏輯） 和 知識(shí)庫（對(duì)應(yīng)藥品明細(xì)與代碼）。
第五批更新的主題是——“藥品限醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別”，其核心邏輯是：

使用藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別低于限定級(jí)別，即判定為違規(guī)用藥。

這意味著，監(jiān)管不再只是事后稽核，而是在醫(yī)院處方開出之前，通過信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警，讓違規(guī)用藥“死在萌芽里”。

根據(jù)公布數(shù)據(jù)涉及藥品61個(gè)，涉及藥品代碼962條。全部規(guī)則邏輯。使用藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別低于限定級(jí)別。限定條件多數(shù)為“限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用”，部分還疊加“癌癥患者”條件。

下表是藥品代碼數(shù)量藥品代碼數(shù)量TOP15，重點(diǎn)藥品的監(jiān)管力度真是大啊。

這些藥品，多為中藥注射液，且歷史上曾在基層大量使用——此次被精準(zhǔn)納入，傳遞出一個(gè)明確信號(hào)：醫(yī)保將中藥注射液的使用場(chǎng)景嚴(yán)格限定到高等級(jí)醫(yī)院。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，必須徹底調(diào)整采購目錄，確保限級(jí)別藥品不出現(xiàn)在處方系統(tǒng)中，否則直接觸發(fā)違規(guī)預(yù)警。二、三級(jí)醫(yī)院需要加強(qiáng)用藥合規(guī)培訓(xùn)，尤其是在跨科室使用時(shí)避免超范圍開藥。信息科與藥學(xué)部需盡快與醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)處方開具前的自動(dòng)攔截。

對(duì)藥企來說中藥注射液企業(yè)應(yīng)將市場(chǎng)重心將進(jìn)一步向二級(jí)及以上醫(yī)院集中，基層市場(chǎng)空間被徹底壓縮?？鼓[瘤藥企必須配合醫(yī)院做好病種與用藥匹配，否則高價(jià)藥違規(guī)使用風(fēng)險(xiǎn)加大。銷售團(tuán)隊(duì)要更多圍繞合規(guī)推廣、院內(nèi)臨床證據(jù)強(qiáng)化展開。

對(duì)我們醫(yī)生來說，開藥習(xí)慣需重塑。再熟悉的“老藥”，如果醫(yī)院級(jí)別不符，也不能開。違規(guī)用藥不僅涉及醫(yī)保結(jié)算，還可能影響個(gè)人執(zhí)業(yè)評(píng)價(jià)。過去醫(yī)保監(jiān)控多是限制藥品本身，如今開始 限制藥品+醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)景。未來可能出現(xiàn)更多組合式規(guī)則限病種 + 限級(jí)別，限療程 + 限級(jí)別，限價(jià)格 + 限級(jí)別這會(huì)讓醫(yī)院處方管理越來越像“飛機(jī)駕駛”——必須按照指令流程操作，任何越界都會(huì)被警報(bào)拉響。

第五批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則發(fā)布，不僅是一次名單公布，更是一場(chǎng)用藥生態(tài)的深度重塑。對(duì)于醫(yī)院、藥企和醫(yī)生來說，這既是挑戰(zhàn)，也是倒逼提升用藥質(zhì)量、優(yōu)化資源配置的契機(jī)。未來的競爭，不僅是藥品的競爭，更是合規(guī)能力的競爭。

來源：西北醫(yī)藥觀察