01

篡改檢驗報告騙保

負責人被判刑12年

8月5日，最高人民法院發(fā)布人民法院依法嚴懲醫(yī)保騙保犯罪典型案例4起。其中有一起定點醫(yī)藥機構的控制人通過篡改檢驗報告等醫(yī)療文書方式，騙取醫(yī)保基金的典型案例。

2018年1月，重慶某醫(yī)院注冊成立，2019年5月成為定點醫(yī)療機構，被告人杜某君系實際負責人，經營過程中，杜某君推行讓病人低價或者免費住院治療、向“大額病人”返利等做法，通過醫(yī)生、醫(yī)助等工作人員向病人宣傳、病人“老帶新”等方式，吸引大量中老年醫(yī)保病人住院治療，并采取先開住院證辦理住院手續(xù)再開檢查單，或者雖先開檢查單但在檢查結果出來之前便辦理住院手續(xù)等方式，將有住院意愿的病人全部收治入院，提供吃藥、霧化、輸水等基礎醫(yī)療服務，并大量開具高利潤抗生素等藥品。

為了使上述人員符合住院要求和逃避查處，杜某君指使或者默許醫(yī)生、醫(yī)助與檢驗科醫(yī)技人員互相配合，修改住院人員的血常規(guī)檢驗報告、DR檢查報告等，并將住院期間產生的藥費、檢查費等通過醫(yī)保報銷，騙取國家醫(yī)療保障基金390余萬元。

《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》規(guī)定：定點醫(yī)藥機構以非法占有為目的，偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息、檢測報告等有關資料，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰。

法院經審理認為，被告人杜某君作為定點醫(yī)療機構的實際控制人，指使工作人員弄虛作假，篡改醫(yī)學檢驗數(shù)據(jù)，制作虛假病歷，使不需要住院的患者入院治療，騙取醫(yī)保費用，數(shù)額特別巨大，其行為已構成詐騙罪。依法以詐騙罪判處被告人杜某君有期徒刑十二年，并處罰金人民幣五十萬元。

02

多起醫(yī)院騙保案

檢驗人裹挾其中

近年來國家醫(yī)保局及各地醫(yī)保局通報多起檢驗人涉嫌騙保案例，包括虛構檢驗項目、偽造檢驗報告，篡改數(shù)據(jù)騙取醫(yī)?；鸬取?/p>

2021年，四川達州宣漢縣民泰醫(yī)院醫(yī)保詐騙案中，為使得就診費用達標，檢驗科對患者的各項檢測指標進行了篡改，讓醫(yī)院能順理成章地安排住院。

2022年4月至5月，為提升醫(yī)院收入，某民營醫(yī)院的法定代表人林某某與院長翁某某、醫(yī)生陳某某與李某甲、檢驗科工作人員李某乙合謀，利用養(yǎng)老院醫(yī)?；颊哔Y源實施騙保。

檢驗科李某乙在明知部分患者不具備住院指征的情況下，篡改檢驗報告以制造住院條件。其行為構成詐騙罪，被依法追究刑事責任。

2023年，福建某該民營醫(yī)院男科醫(yī)生通過微信聊天等方式，指示檢驗科篡改、偽造患者前列腺液、尿常規(guī)檢驗結果,誘導患者接受不必要的診療和消費。

同樣是2023年，重慶臥龍醫(yī)院騙保案中，檢驗科負責修改病人檢查系數(shù)指標，偽造各類檢測報告，從而達到騙取病人辦理住院的目的。

03

面對造假騙保

有人選擇舉報

2024年，江蘇省無錫虹橋醫(yī)院放射影像科醫(yī)生朱成剛實名舉報所在醫(yī)院騙保的事件曾引起廣泛關注。

由于該醫(yī)院系統(tǒng)內出現(xiàn)了一些根本沒在他們科室做過影像檢查的患者病歷，他們既沒在醫(yī)院拍過片子，也沒有放射影像科歸檔的影像號，病歷記錄里卻有“根據(jù)影像做出的診斷”，朱醫(yī)生懷疑該醫(yī)院涉嫌偽造病歷，騙取醫(yī)療保險。

國家醫(yī)保局派出飛行檢查組進駐后核實，該院涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金2228.4萬元，其中以勾結中介或以免費體檢為名，拉攏誘導參保人員虛假住院，通過偽造醫(yī)學文書、虛構診療服務等，涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金1179.2萬元。

廣東潮州饒平縣中醫(yī)院檢驗科副主任邱醫(yī)生此前也曾舉報所在科室數(shù)據(jù)造假。

邱醫(yī)生2023年初在設備原始檢驗數(shù)據(jù)查閱時，發(fā)現(xiàn)不少檢測報告與原始數(shù)據(jù)都存在不相符的情況。主要集中在腫瘤標志物、甲狀腺功能等幾個價格較高的項目后，將情況上報給醫(yī)院管理層以及上級主管部門。

饒平縣衛(wèi)健、醫(yī)保部門調查后回應稱，暫未發(fā)現(xiàn)有數(shù)據(jù)造假行為，但是饒平縣中醫(yī)醫(yī)院的確存在信息管理混亂（主要是原始數(shù)據(jù)未保留），個別數(shù)據(jù)參差不齊的違規(guī)行為?？h醫(yī)保部門隨后依規(guī)對其作出處罰，并要求醫(yī)院限期整改。

04

已身處泥潭之中

如何保護好自己？

當下，檢驗行業(yè)面臨行業(yè)調整疊加經濟調整期雙重陣痛，各地醫(yī)療機構或降薪或裁員，短時間內的人員過飽和導致無論是行業(yè)老人還是新面孔都面臨巨大的生存壓力。

這種狀態(tài)下事實上削弱了檢驗人對這些違法違規(guī)行為的說【不】的底氣。尤其民營醫(yī)院的生存壓力更大，創(chuàng)收的目標是壓在每一個人頭上的巨石，因為不服從可能就意味著辭退。

生存壓力面前，堅持原則、不妥協(xié)是一件非常困難的事。

就連朱醫(yī)生在后續(xù)澎湃新聞的采訪中也表示，他之所以選擇實名舉報醫(yī)院騙保問題，也是因為和院方之間存在矛盾。矛盾不可調和，院方不擇手段，他也是被逼到迫不得已，才選擇舉報騙保的問題。

事后醫(yī)院被相關部門責令停業(yè)，同事、醫(yī)院的供貨商不理解，指責他的舉報可能會讓大家丟飯碗。

即使舉報前已經考慮清楚后果，有關部門也對他進行了必要的保護，從醫(yī)30多年的朱醫(yī)生還是在考慮離開無錫。

面對蜂擁而來的工作壓力，上級壓力，生存壓力，道德壓力，人際壓力，不是每個人都有勇氣“魚死網破”。

身處泥潭之中，如何保護好自己？

工作中注意留存本人所在醫(yī)藥機構欺詐騙保證據(jù)，該記錄的一定要記錄、該拍照的一定要拍照、該錄音的一定要錄音、該備份的一定要備份，他人指令或要求銷毀證據(jù)時一定要妥善安全保存相關證據(jù)。

檢驗報告作為醫(yī)療診斷、公共衛(wèi)生安全等領域的核心依據(jù)，其真實性直接關乎社會公共利益與個體生命健康。

現(xiàn)實中，面對上級壓力，生存壓力，情感壓力，人際關系壓力，希望每位醫(yī)務人員都能堅持本心，不要拿職業(yè)生涯冒險。