北京金融法院關(guān)于促進雇主責(zé)任險

更好發(fā)揮保險保障作用、強化中小企業(yè)及勞動者權(quán)益保護的指引

雇主責(zé)任險是一種重要的商業(yè)保險。當(dāng)雇員在工作期間因工作原因遭受意外傷害或患職業(yè)病時，如果依法應(yīng)由雇主承擔(dān)經(jīng)濟賠償責(zé)任，保險公司根據(jù)保險合同約定，向雇主支付保險賠償金。作為責(zé)任保險，它幫助雇主轉(zhuǎn)移賠償風(fēng)險，客觀上也兼顧第三方利益，保障雇員獲得賠償。通過分散風(fēng)險，促進民營企業(yè)平穩(wěn)健康發(fā)展。為了幫助保險公司、雇主和雇員更好地理解、運用雇主責(zé)任險，充分發(fā)揮其保障作用，特推出本指引。

雇主責(zé)任險的基本概念與定位

1.雇主責(zé)任險與工傷保險的關(guān)系

工傷保險是國家強制推行的社會保險，為勞動者遭受工傷傷害提供基礎(chǔ)保障，只要符合工傷認(rèn)定條件，勞動者便能依規(guī)獲賠。雇主責(zé)任險屬于商業(yè)保險，是企業(yè)自主選擇購買的補充保障。企業(yè)即便為員工參保了工傷保險，在一些特定情形下，如工傷賠償不足、需承擔(dān)額外責(zé)任時，雇主責(zé)任險可填補缺口，二者相互補充，全方位守護企業(yè)與員工權(quán)益。

2.雇主責(zé)任險的保障對象

雇主責(zé)任險主要保障企業(yè)雇主。這里的雇主涵蓋各類大中小型企業(yè)以及個體工商戶等。一旦雇員在工作期間因工作原因遭遇意外或患上職業(yè)病，依照法律規(guī)定雇主需承擔(dān)經(jīng)濟賠償責(zé)任時，保險公司會依照保險合同約定，向雇主支付賠償金，減輕雇主經(jīng)濟壓力，助力企業(yè)平穩(wěn)運營。

3.雇主責(zé)任險與意外傷害險的關(guān)系

雇主責(zé)任險與意外傷害險易混淆。意外傷害險屬于人身險，保障對象是雇員個人，只要發(fā)生意外事故，無論責(zé)任歸屬，雇員都能按合同約定獲賠；雇主責(zé)任險屬于財產(chǎn)保險，保障雇主的賠償責(zé)任，只有當(dāng)雇主依法對雇員傷害負有賠償責(zé)任時，保險公司才會賠付。比如，雇員在節(jié)假日自己意外摔傷，意外傷害險可能理賠，但一般情況下雇主對雇員該種情形下的人身損害并無法定賠償責(zé)任，該事故便不在雇主責(zé)任險的賠償范圍。

企業(yè)購買雇主責(zé)任險需要注意的問題

1.雇主作為被保險人，在保險事故發(fā)生時，應(yīng)當(dāng)對保險標(biāo)的具有保險利益。

企業(yè)購買雇主責(zé)任險，必須遵循保險利益原則。這意味著在保險事故發(fā)生時，雇主與保險標(biāo)的需存在法律認(rèn)可的利益關(guān)聯(lián)。企業(yè)確實因雇員傷害面臨經(jīng)濟賠償責(zé)任時，才能獲得保險賠償。企業(yè)投保時，務(wù)必如實申報與雇員的雇傭關(guān)系，確保保險合同合法有效。此處應(yīng)當(dāng)注意兩點。一是該保險利益判斷的時間節(jié)點是保險事故發(fā)生時。雇主責(zé)任保險是財產(chǎn)保險，與人身保險不同的是，是否具有保險利益以保險發(fā)生時為準(zhǔn)，而非投保時。二是要求具有保險利益的主體是被保險人，而非投保人。而為防范道德風(fēng)險，人身保險合同中需要投保人對被保險人具有保險利益。

2.明確投保目的，準(zhǔn)確區(qū)分雇主責(zé)任保險和意外傷害保險，購買適合自己的保險產(chǎn)品。

企業(yè)投保前，要明晰自身需求。避免混淆雇主責(zé)任險與意外傷害險。不同險種保障重點不同，若企業(yè)希望分散自身賠償風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)選擇雇主責(zé)任險；若希望給員工提供額外福利保障，意外傷害險更為適合。只有精準(zhǔn)定位需求，才能購買到契合企業(yè)實際的保險產(chǎn)品。

3.購買雇主責(zé)任險時，應(yīng)當(dāng)仔細閱讀保險條款，明確保障范圍和免責(zé)事由。

保險條款是保險合同的關(guān)鍵，企業(yè)購買雇主責(zé)任險時，最好逐字逐句認(rèn)真研讀。要清楚保險保障范疇，知曉哪些情況可獲賠、賠償額度；更要深入了解免責(zé)條款，清楚哪些情況保險公司不予賠付。例如，有些條款規(guī)定員工酒后工作發(fā)生意外不賠，企業(yè)若未留意，后續(xù)理賠易起糾紛。有些保險條款的表述專業(yè)性較強，對于不理解的條款，一定要做到不懂就問，不懂再問，直到確實對條款內(nèi)容完全理解，避免日后因為條款理解的分歧產(chǎn)生糾紛。

4.直接向保險機構(gòu)購買雇主責(zé)任險。

有些企業(yè)為了便利，通過中間環(huán)節(jié)購買雇主責(zé)任險，這樣做存在較多風(fēng)險。這種操作模式下，通常中介機構(gòu)為投保人，保險公司對產(chǎn)品的介紹，對條款的解釋說明通常都會面向投保人，因此雇主作為被保險人可能不能購買到適合自身的保險產(chǎn)品。由于多出了中間環(huán)節(jié)，對條款的提示說明等信息通過轉(zhuǎn)手傳遞，可能存在偏差，造成信息不對稱，為日后的保險理賠埋下隱患。此外，一些中間環(huán)節(jié)在投保、理賠等諸多方面，可能存在不規(guī)范情況，諸如虛假宣傳、欺詐等，最終損害企業(yè)合法權(quán)益。為規(guī)避中間環(huán)節(jié)問題，企業(yè)最好直接從正規(guī)保險機構(gòu)購買雇主責(zé)任險。通過正規(guī)渠道投保，既能確保保險產(chǎn)品真實合法，又能享受專業(yè)保險服務(wù)。

5.投保時應(yīng)準(zhǔn)確的填寫雇員的工種。

企業(yè)投保時，要如實準(zhǔn)確填寫雇員工種。保險的本質(zhì)是分散風(fēng)險，保險公司是否承保，以何種費率承保雇主責(zé)任險，與雇員所從事的職業(yè)具有直接關(guān)系。不同工種工作風(fēng)險不同，保險費率也有差異。比如高空作業(yè)風(fēng)險遠高于辦公室文員，保費相應(yīng)更高。企業(yè)若故意隱瞞或錯填工種，一旦出險，保險公司可能以不實申報為由拒賠，企業(yè)有可能無法實現(xiàn)保險目的，無法獲得理賠。

6.雇主責(zé)任險履行過程中，如果雇員所從事的工種發(fā)生變化，應(yīng)及時通知保險公司。

根據(jù)保險法的規(guī)定，財產(chǎn)保險合同在履行過程中，保險標(biāo)的的危險程度顯著提升，應(yīng)當(dāng)及時通知保險公司。否則因危險程度顯著提升造成的保險事故，保險公司依法可以不予理賠。在雇主責(zé)任險合同履行期內(nèi)，若雇員工種變動，企業(yè)要及時通知保險公司。工種改變意味著風(fēng)險程度變化，保險公司需重新評估風(fēng)險、調(diào)整保險費率。企業(yè)若未及時告知，后續(xù)出險，保險公司可能依實際情況減少賠償甚至拒賠。

7.發(fā)生保險事故后，應(yīng)當(dāng)及時向保險公司報案。

根據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定， 企業(yè)知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險公司。如果因為故意或者重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險公司對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。因此，一旦發(fā)生保險事故，企業(yè)要盡快向保險公司報案。報案及時，保險公司才能迅速啟動理賠程序，收集證據(jù)，加快理賠速度。若報案過晚，可能致使證據(jù)滅失、事實難定，影響理賠進度，甚至因超報案期限遭保險公司拒賠，給企業(yè)帶來不必要損失。

8.向保險公司主張雇主責(zé)任險理賠需要以已經(jīng)實際向雇員履行賠償責(zé)任為前提。

雇主責(zé)任險是責(zé)任保險，保險法規(guī)定，責(zé)任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償?shù)模ｋU人不得向被保險人賠償保險金。企業(yè)向保險公司申請雇主責(zé)任險理賠，需先實際向雇員履行賠償責(zé)任。即企業(yè)不能一邊向保險公司索賠，一邊拖欠員工賠償金。企業(yè)只有先賠付員工，憑賠償憑證，才能向保險公司申請理賠，這是保險理賠損失填平原則的應(yīng)有之義。

保險機構(gòu)經(jīng)營雇主險需要注意的問題

1.加強保險機構(gòu)內(nèi)部的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，確保對雇主責(zé)任險條文理解的一致性。

在實踐中，存在保險產(chǎn)品研發(fā)端、保險銷售端、保險理賠端業(yè)務(wù)人員對保險產(chǎn)品的保障范圍以及保險條款理解不一致的情況。比如保險銷售端夸大保險的保障范圍，或者保險理賠端限縮保險的理賠范圍。這些情形最終導(dǎo)致理賠的結(jié)果不符合當(dāng)時購買時的預(yù)期。這種情況導(dǎo)致公眾認(rèn)為保險公司缺乏誠信，出爾反爾，投保容易理賠難。因此保險機構(gòu)內(nèi)部各部門要強化溝通協(xié)作，保證對雇主責(zé)任險條文理解一致。若不同部門對條款解讀有偏差，在核保、理賠等環(huán)節(jié)易出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)不一情況，既給客戶帶來困擾，也有損保險機構(gòu)信譽。所以，采取內(nèi)部培訓(xùn)與研討等機制舉措，達成統(tǒng)一認(rèn)識，對于保險機構(gòu)樹立良好企業(yè)形象至關(guān)重要。

2.充分了解企業(yè)的真實需求，確保其能夠購買正確的保險產(chǎn)品。

實踐中存在企業(yè)購買的保險產(chǎn)品并不符合自身需求的情形。比如企業(yè)真正的投保目的是分散對雇員的賠償風(fēng)險，本應(yīng)該夠買雇主責(zé)任險，但是實際購買的卻是員工意外傷害保險。再如承運企業(yè)本意是分散對運輸途中貨物損失的賠償風(fēng)險，應(yīng)該購買責(zé)任保險，但最終購買的是針對貨物的財產(chǎn)保險，并且為了理賠便利，將貨物所有人作為被保險人。一旦發(fā)生事故，保險公司理賠之后，有權(quán)行使代位求償權(quán)，向承運企業(yè)追償，承運企業(yè)竹籃打水一場空，完全無法實現(xiàn)投保目的。保險機構(gòu)開展業(yè)務(wù)時，要深入探究企業(yè)的真實需求?？赏ㄟ^面對面交流、問卷調(diào)查等方式，全面了解企業(yè)經(jīng)營狀況、員工構(gòu)成、風(fēng)險特征等信息，據(jù)此為企業(yè)推薦適配的保險產(chǎn)品。只有讓企業(yè)買到貼合自身需求的保險，才能提升客戶滿意度，推動業(yè)務(wù)長遠發(fā)展。

3.保險機構(gòu)對于可能影響到保險費率或者決定是否承保的信息，應(yīng)當(dāng)清晰詳細的進行詢問，并充分告知不如實回答的法律后果。

實踐中有些糾紛是由于投保過程中信息不清晰導(dǎo)致的。我國保險法規(guī)定了投保人在投保階段具有如實告知義務(wù)，同時相關(guān)司法解釋也明確了投保人的如實告知義務(wù)以保險人詢問為范圍。對于影響保險費率或承保決策的關(guān)鍵信息，保險機構(gòu)要向雇主清晰詳細詢問。同時，鑒于保險是專業(yè)性很強的金融業(yè)務(wù)，普通企業(yè)對于如實告知的重要性并不一定有深刻的認(rèn)識。因此，建議保險公司要詳盡告知雇主不如實回答的法律后果，讓其明白如實告知的重要性。若雇主故意隱瞞關(guān)鍵信息，保險機構(gòu)有權(quán)解除合同，出險時也可拒賠。

4.全面充分履行格式條款的說明義務(wù)。

對格式條款履行說明義務(wù)規(guī)定于保險法第十七條，這也是保險應(yīng)當(dāng)遵循最大誠信原則的制度體現(xiàn)。保險合同格式條款通常專業(yè)性較強，條文較為復(fù)雜，保險機構(gòu)有義務(wù)向客戶全面、詳盡闡釋條款含義。可借助口頭講解、書面說明、案例演示等多種方式，讓雇主真正理解保險責(zé)任、免責(zé)條款、理賠流程等內(nèi)容。只有讓客戶明明白白投保，才能減少后續(xù)糾紛，維護保險市場健康秩序。

5.加強信息共享，防范保險欺詐。

保險欺詐損害保險機構(gòu)與其他投保人利益，保險機構(gòu)要強化信息共享，防范此類問題?？商剿髋c行業(yè)協(xié)會、其他保險機構(gòu)構(gòu)建信息共享機制，搭建信息交流平臺，同時也要注意個人信息保護，及時通報可疑案件，共同剖析欺詐手段與特點，提升防范能力。同時，運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，對理賠案件進行風(fēng)險篩查，發(fā)現(xiàn)異常及時調(diào)查處理。

6.優(yōu)化雇主責(zé)任險產(chǎn)品設(shè)計，使其更加適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展。

雇主責(zé)任險產(chǎn)品在我國出現(xiàn)較早，為我國經(jīng)濟社會發(fā)展做出了重要貢獻。但是，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，新就業(yè)形態(tài)用工模式的興起，企業(yè)的用工模式、勞動者的勞動形式等也發(fā)生了重大變化。保險機構(gòu)要依據(jù)社會保障體系的發(fā)展、市場需求與行業(yè)趨勢，校準(zhǔn)雇主責(zé)任險在新時代下的功能定位，優(yōu)化雇主責(zé)任險產(chǎn)品設(shè)計。比如針對新就業(yè)形態(tài)開發(fā)與平臺責(zé)任相適應(yīng)的責(zé)任保險產(chǎn)品。再如，增添個性化保障責(zé)任，滿足企業(yè)多元需求，讓雇主責(zé)任險更好貼合市場變化。

7.明確雇主責(zé)任保險糾紛的管轄規(guī)則，提升解紛效率。

明確糾紛管轄規(guī)則，能顯著提升糾紛解決效率。具體到雇主責(zé)任保險，對于生效裁判已經(jīng)明確的管轄規(guī)則，比如是否適用保險標(biāo)的物所在地管轄等，保險機構(gòu)沒有必要反復(fù)因為相同法律適用問題提出管轄權(quán)異議。此外，保險機構(gòu)可在合同中約定明確的管轄法院，糾紛發(fā)生時，雙方可依約快速進入解紛程序。同時，需要提醒的是，鑒于保險產(chǎn)品具有涵蓋人群多、覆蓋地域廣的特點，這種約定要充分考慮到保險消費者解決糾紛的便利性，不能以約定管轄提升保險消費者的維權(quán)難度。同時，保險機構(gòu)要積極配合司法機關(guān)或仲裁機構(gòu)工作，提供相關(guān)證據(jù)資料，推動糾紛妥善解決。

8.加強對保險代理人員和保險中介機構(gòu)的培訓(xùn)管理，保護保險消費者合法權(quán)益。

保險代理人員和保險中介機構(gòu)直接對接客戶，其專業(yè)水平與服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)乎保險消費者權(quán)益。保險機構(gòu)要加強對保險代理人員和機構(gòu)的培訓(xùn)管理，提升其合規(guī)意識與業(yè)務(wù)能力。多措并舉，建立完善培訓(xùn)機制、考核機制、監(jiān)督機制等，確保保險代理人員能準(zhǔn)確、客觀向客戶介紹保險產(chǎn)品，堅決反對誤導(dǎo)欺詐的行為，切實維護保險消費者合法權(quán)益。

雇員需要注意的問題

1.遭遇職業(yè)傷害，應(yīng)及時向用人單位主張法定賠償。

雇員遭遇職業(yè)傷害，要保留好證據(jù)，及時向用人單位主張法定賠償。法律明確規(guī)定用人單位對員工職業(yè)傷害的賠償責(zé)任，雇員有權(quán)維護自身合法權(quán)益。及時主張賠償，既能保障自身得到妥善治療與補償，也利于后續(xù)保險理賠順利推進。

2.賠償責(zé)任確定后，積極督促投保雇主責(zé)任險的用人單位向保險公司申請理賠。

賠償責(zé)任確定后，雇員要積極督促投保雇主責(zé)任險的用人單位向保險公司申請理賠。有些企業(yè)可能因工作繁忙或不熟悉理賠流程，未及時報案申請。此時，雇員可主動提醒企業(yè)，提供相關(guān)證明材料，推動理賠進程。

3.如果用人單位怠于行使申請理賠權(quán)利，雇員可以直接向保險公司申請理賠。

雇主的賠償責(zé)任確定后，若雇主怠于申請理賠，導(dǎo)致雇員賠償無法及時到位，雇員可直接向雇主為被保險人雇主責(zé)任險承保保險公司申請理賠。法律賦予這一權(quán)利，旨在發(fā)揮責(zé)任保險兼顧第三方利益這一特殊功能屬性，充分而恰當(dāng)?shù)谋Ｕ鲜艿奖ｋU事故侵害的第三人的合法權(quán)益。具體到雇主責(zé)任險種，就是保障雇員遭受職業(yè)傷害后能及時獲賠。雇員備好相關(guān)證據(jù)，證明傷害情況與用人單位賠償責(zé)任，即可向保險公司主張權(quán)益。需要強調(diào)的是，雇員直接向保險公司申請理賠，要以賠償責(zé)任確定以及雇主怠于申請理賠為前提。

4.準(zhǔn)確區(qū)分雇主責(zé)任險與意外傷害保險，雇主承擔(dān)法定賠償責(zé)任，不影響自身意外傷害險理賠。

雇員要清楚區(qū)分雇主責(zé)任險與意外傷害險。雇主承擔(dān)法定賠償責(zé)任，不影響雇員自身意外傷害險理賠。也就是說，如果雇員的職業(yè)傷害是由于意外傷害導(dǎo)致的，雇員如果也有意外傷害險保障，在獲得雇主責(zé)任險賠償后，還可依據(jù)意外傷害險合同約定，向保險公司申請意外傷害保險范圍內(nèi)的賠償。兩種保險各自發(fā)揮功能的角度不同，可以為雇員提供更周全保障。

5.拒絕利益誘惑，禁止參與保險詐騙。

保險詐騙屬違法犯罪行為，雇員切勿因一時利益誘惑參與其中。比如，與用人單位或他人串通，虛構(gòu)保險事故、夸大損失程度騙取保險金。一旦被發(fā)現(xiàn)，不僅要退還騙得的保險金，還將面臨法律制裁，后果嚴(yán)重。所以，雇員要嚴(yán)守法律底線，誠信索賠，維護保險市場正常秩序。

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