悠悠 | 撰文

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第一版商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱(chēng)商保創(chuàng)新藥目錄）這次是真的來(lái)了。

7月1日下午，國(guó)家醫(yī)保局公開(kāi)了基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整工作方案和申報(bào)指南的征求意見(jiàn)稿。2025年基本目錄調(diào)整和商保創(chuàng)新藥目錄制定同步進(jìn)行。

醫(yī)保局這一舉措，在大方向上對(duì)創(chuàng)新藥的發(fā)展是一個(gè)利好，以實(shí)際的行動(dòng)支持了創(chuàng)新。

中國(guó)醫(yī)保體系長(zhǎng)期面臨高價(jià)創(chuàng)新藥支付難題，“?；尽钡亩ㄎ慌c創(chuàng)新藥高成本間的張力，催生了多層次醫(yī)療保障體系的迫切需求。

作為中國(guó)醫(yī)療保障體系從單一基本保障向多層次協(xié)同支付轉(zhuǎn)型的制度創(chuàng)新，商保創(chuàng)新藥目錄今年以來(lái)被反復(fù)提及。2025年政府工作報(bào)告中提出建立商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄。7月1日國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的“支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施”，也將商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄作為重點(diǎn)之一。

和此前預(yù)料不同的是，商保創(chuàng)新藥目錄不是以價(jià)格談判形式進(jìn)行，而是進(jìn)行價(jià)格協(xié)商——專(zhuān)家開(kāi)展測(cè)算評(píng)估后提出協(xié)商價(jià)格的評(píng)估意見(jiàn)，組織企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)價(jià)格協(xié)商，協(xié)商成功的藥品納入商保創(chuàng)新藥目錄。協(xié)商規(guī)則、具體協(xié)商條款，將在征求相關(guān)方意見(jiàn)后另行確定。

最終這份商保創(chuàng)新藥目錄，將推薦給商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。業(yè)內(nèi)人士預(yù)測(cè)，相比市場(chǎng)化的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，各地惠民保的配合度會(huì)更高。

從丙類(lèi)目錄到商保創(chuàng)新藥目錄的背后演變

2025年1月17日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)宣布年內(nèi)將發(fā)布第一版醫(yī)保丙類(lèi)目錄，并因此提前了今年醫(yī)保目錄談判的日程。丙類(lèi)目錄的定義得到重新明確，此前，丙類(lèi)藥物指的是醫(yī)保外的、全自費(fèi)的藥物，新定義下，丙類(lèi)目錄囊括因超出“?；尽惫δ芏ㄎ粫簳r(shí)無(wú)法納入醫(yī)保目錄但創(chuàng)新程度很高、具有顯著臨床應(yīng)用價(jià)值、患者獲益顯著的藥品。

當(dāng)時(shí)的計(jì)劃是從4月1日開(kāi)始申報(bào)醫(yī)保藥品目錄，爭(zhēng)取9月份完成。

然而一直到6月份丙類(lèi)目錄才有新進(jìn)展，且文件和公開(kāi)新聞稿里的用詞從“丙類(lèi)目錄”改為“商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄”。6月9日《中共中央辦公廳 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見(jiàn)》提出“制定出臺(tái)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”。6月16日，國(guó)家醫(yī)保局組織行業(yè)協(xié)會(huì)召開(kāi)座談會(huì)，就《2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》征求意見(jiàn)。

多位業(yè)內(nèi)人士表示，從丙類(lèi)目錄到商保創(chuàng)新藥目錄，只是改了一個(gè)名字。從“丙類(lèi)目錄”改為“商保創(chuàng)新藥目錄”確實(shí)更加合理，因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)于藥物沒(méi)有分甲乙丙類(lèi)藥之分，只有醫(yī)保內(nèi)和醫(yī)保外的區(qū)分。

業(yè)內(nèi)人士發(fā)現(xiàn)，1月17日的新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)推行商保創(chuàng)新藥目錄（丙類(lèi)目錄）的表述是：將采取多種激勵(lì)措施，積極引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)將丙類(lèi)目錄藥品納入保障范圍。最新的說(shuō)法是：推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用，“‘推薦’、‘參考使用’等用詞說(shuō)明這是一份指導(dǎo)性的意見(jiàn)，對(duì)保險(xiǎn)公司只是參考，沒(méi)有約束力?！?/strong>

一位保險(xiǎn)業(yè)人士也表示，醫(yī)保局推出的商保創(chuàng)新藥目錄只是一個(gè)推薦清單，跟保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不存在強(qiáng)約束的合作。

“商保創(chuàng)新藥目錄將充分尊重商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)主體地位，在方案制定、專(zhuān)家評(píng)審、價(jià)格協(xié)商等各環(huán)節(jié)保險(xiǎn)公司、行業(yè)專(zhuān)家等將充分參與的機(jī)制。商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)家對(duì)藥品是否進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄以及價(jià)格協(xié)商具有重要決策權(quán)?！?/strong>在“支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施”新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)。

兩份商保創(chuàng)新藥目錄

在醫(yī)保局推進(jìn)商保創(chuàng)新藥目錄同時(shí)，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局主管的中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)也在推動(dòng)一份“商保藥品目錄”的工作。

早在2020年初，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)（國(guó)家金融監(jiān)督管理總局前身）等13部委在《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》中提出，要逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。2021年中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)啟動(dòng)了《商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄的標(biāo)準(zhǔn)制定與長(zhǎng)期發(fā)展》課題研究。

直到今年，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)商保目錄才加快了落地的步伐。2 月 19 日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)召集部分保險(xiǎn)公司召開(kāi)座談會(huì)，設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)工作組研究商保ABCDE藥品目錄體系。3 月 28 日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)下發(fā)《關(guān)于就有關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄征求意見(jiàn)的函》，梳理出商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄-A 系初稿，包括30種藥品、19個(gè)適應(yīng)癥，涵蓋多款重磅藥物，如K藥、O藥、英飛凡、愛(ài)普頓等。

中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與保險(xiǎn)公司存在制度性密切關(guān)系，但保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)本身職能缺乏強(qiáng)制性，其商保目錄也是一份指導(dǎo)性文件。

同為指導(dǎo)性文件，“保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)推出的A系目錄，是依據(jù)歷史賠付情況而匯總出的高頻使用藥品目錄，如何有效使用還沒(méi)有明確?！币晃槐ｋU(xiǎn)業(yè)人士透露。

如今國(guó)家醫(yī)保局先保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)一步，靴子落地。

國(guó)家醫(yī)保局的優(yōu)勢(shì)在于擁有更多量?jī)r(jià)談判經(jīng)驗(yàn)，能夠協(xié)同發(fā)展醫(yī)保和商保。

黃心宇介紹，“從制定程序上看，商保創(chuàng)新藥目錄由國(guó)家醫(yī)保局組織制定，我們將充分發(fā)揮醫(yī)保目錄調(diào)整專(zhuān)家優(yōu)勢(shì)、減輕醫(yī)藥企業(yè)多頭申報(bào)的事務(wù)性負(fù)擔(dān)，考慮與醫(yī)保目錄同時(shí)申報(bào)、同步調(diào)整，程序基本一致。企業(yè)可自主申報(bào)納入醫(yī)保目錄或納入商保創(chuàng)新藥目錄，也可同時(shí)申報(bào)兩者。”

當(dāng)創(chuàng)新藥進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄后，在進(jìn)院環(huán)節(jié)和基本醫(yī)保目錄中的談判藥品一樣，可不受“一品兩規(guī)”限制，以加快進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國(guó)棟在發(fā)布會(huì)上表示，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄藥品不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍，相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議程序后支付。

這些政策支持解除了創(chuàng)新藥企對(duì)產(chǎn)品入院難的擔(dān)憂，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合理使用創(chuàng)新藥方面的顧慮。

如何加大商保落地力度

除了創(chuàng)新藥企和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險(xiǎn)公司也是推動(dòng)商保創(chuàng)新藥目錄落地中的關(guān)鍵一環(huán)。

從商業(yè)角度來(lái)看，醫(yī)保局基于公共利益推薦高價(jià)值創(chuàng)新藥，但保險(xiǎn)公司需獨(dú)立承擔(dān)精算風(fēng)險(xiǎn)和市場(chǎng)定價(jià)責(zé)任。若行政推薦直接轉(zhuǎn)化為商保覆蓋義務(wù)，最終可能引發(fā)賠付率失控、產(chǎn)品停售甚至系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)?！搬t(yī)保局點(diǎn)菜，保險(xiǎn)公司買(mǎi)單”這套模式從商業(yè)邏輯上并不好實(shí)現(xiàn)。

國(guó)家醫(yī)保局明確將商保創(chuàng)新藥目錄定位為“推薦清單”，大方向依然是歡迎商保入局，但以“推薦”而非“強(qiáng)制”姿態(tài)介入，是尊重保司市場(chǎng)主體地位的表現(xiàn)。這一點(diǎn)很多業(yè)內(nèi)人士曾預(yù)料到。

“估計(jì)會(huì)先以惠民保來(lái)落地商保創(chuàng)新藥目錄，各地醫(yī)保直接用商保創(chuàng)新藥目錄，也可以在商保創(chuàng)新藥目錄基礎(chǔ)上自行增加藥品。”

對(duì)于其他純商業(yè)屬性的保險(xiǎn)公司，既然只是推薦，那么這就是一場(chǎng)商業(yè)戰(zhàn)略的考慮。

一位保險(xiǎn)業(yè)人士表示，“保險(xiǎn)公司最關(guān)注的是能否更好地獲客、展業(yè)、降本增效，如果這些價(jià)值兌現(xiàn)不明顯，配合度可能不會(huì)很高。”這位保險(xiǎn)業(yè)人士提到，醫(yī)保個(gè)人賬戶資金規(guī)模龐大，如果政策允許個(gè)人賬戶的部分資金用于購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)，可以為保險(xiǎn)公司提供更穩(wěn)定、可預(yù)期的現(xiàn)金流，對(duì)保險(xiǎn)公司確實(shí)具有相當(dāng)大的吸引力。

目前，國(guó)家醫(yī)保局拿出的籌碼是在數(shù)據(jù)、結(jié)算和監(jiān)管等方面支持醫(yī)保和商保協(xié)同發(fā)展。在數(shù)據(jù)方面，在確保數(shù)據(jù)安全和保護(hù)隱私的基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用，支持開(kāi)發(fā)更多商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品。結(jié)算上，探索推動(dòng)基本醫(yī)保和商保的同步結(jié)算，通過(guò)共享數(shù)據(jù)，讓購(gòu)買(mǎi)相應(yīng)商保的患者，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端實(shí)現(xiàn)同步結(jié)算。監(jiān)管層面，充分共享醫(yī)療保障的智能監(jiān)管平臺(tái)和監(jiān)管能力，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保商保協(xié)同監(jiān)管，保障商業(yè)健康保險(xiǎn)資金的合理使用，確保商保平穩(wěn)運(yùn)行。

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吳妮：nora4409