前不久，去新疆參加了“百人援疆”的義診。義診中，見到太多冠心病放了支架沒有堅(jiān)持服藥的患者了，有些患者還是多次放支架。不吃藥，當(dāng)然不是醫(yī)生沒說，出院小結(jié)上都有，可見患者教育還真是個(gè)嚴(yán)重的問題。

不少患者覺得，冠脈放了支架，把血管開通了，支架把血管撐起來了，心臟不缺血了，問題不是解決了嗎？

其實(shí)不然。因?yàn)檠荛_通了還會(huì)“再堵”，吃藥就是為了防止血管再堵！

第一種堵法，長“血栓”。

冠狀動(dòng)脈做球囊擴(kuò)張、放支架，是用機(jī)械的方法開通血管。這時(shí)候，血管里的斑塊是被擠散了貼在血管壁上的；擠的過程中，血管內(nèi)膜也是被撕裂的；支架撐在里面也是直接暴露的。這樣的血管，里面是毛糙的、會(huì)出血的、有炎癥的，會(huì)吸引血小板來聚集形成血栓的。所以，冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張或者支架植入后，醫(yī)生會(huì)讓患者服用兩種抗血小板藥物，阿司匹林加上氯吡格雷或者替格瑞洛，就是為了強(qiáng)化抗血小板，預(yù)防血栓的。因?yàn)楝F(xiàn)在用藥物涂層的球囊或支架，血管內(nèi)膜會(huì)長得比較慢，所以 “雙聯(lián)抗血小板”治療，“雙抗”，一般需要持續(xù)1年左右。然后，可以改成一種抗血小板藥。

第二種堵法，早期再狹窄。

這個(gè)問題，現(xiàn)在是用藥物球囊、藥物涂層支架來預(yù)防的。早先開始做球囊擴(kuò)張、裸支架植入的時(shí)候，不少患者很快血管又堵了，原因就是血管擴(kuò)張、放支架的損傷刺激了血管壁平滑肌細(xì)胞的增生，這就像皮膚破了會(huì)長疤一樣，長出來的瘢痕很快就把血管堵住、再狹窄了。后來，就發(fā)明了藥物支架、藥物球囊，在支架、球囊上涂上抑制細(xì)胞增生的藥物，這樣來抑制血管壁細(xì)胞增生造成的再狹窄。

可凡事有利就有弊。抑制血管再狹窄的時(shí)候，也會(huì)抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)血管壁，延長覆蓋支架的時(shí)間，長血栓的風(fēng)險(xiǎn)就高，時(shí)間就長，用“雙抗”的時(shí)間也長，要承受的出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高。不過，“兩害相權(quán)取其輕”，這在特殊病例是要根據(jù)具體情況分析選擇的。

第三種堵法，不穩(wěn)定斑塊進(jìn)展。

在做冠脈球囊擴(kuò)張、放支架時(shí)，一般是選擇狹窄最嚴(yán)重的、對供血影響大、危及生命的血管，不可能把每一處病變都解決。而真實(shí)情況是，血管里還有其他的不穩(wěn)定斑塊。這些不穩(wěn)定斑塊還會(huì)長大、堵塞血管，還會(huì)破裂、發(fā)生血栓，就還會(huì)引發(fā)心絞痛、心肌梗死甚至猝死。所以，控制不穩(wěn)定斑塊也是支架術(shù)后非常重要的問題，這就需要術(shù)后把血脂里的低密度脂蛋白膽固醇降到足夠低。因?yàn)槟懝檀几撸瑫?huì)進(jìn)入到斑塊里，還會(huì)刺激炎性反應(yīng)。有炎癥、又包著大量膽固醇、壞死細(xì)胞的斑塊，堵住血管不說，還很容易破裂，所以降膽固醇就很重要。

一般的要求，低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下；病情嚴(yán)重者，降到1.4mmol/L以下。用藥有“他汀”類抑制膽固醇合成的，“麥布”類抑制膽固醇吸收的，再就是降膽固醇的針劑，最常用的就是每兩周打一次的“PCSK9”抑制劑。

冠脈支架術(shù)后的三種“再堵”，一種由球囊、支架的藥物涂層技術(shù)來解決，另外兩種，則需要長期服用抗血小板藥物和降膽固醇治療來預(yù)防了。

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