作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者武先生（58歲），5年前到市醫(yī)院就診，被查出患直腸良性腫瘤，后在該院進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后回家療養(yǎng)并定期復(fù)查。半年后，受公司醫(yī)院廣告宣傳引導(dǎo)到該院進(jìn)行病情復(fù)查，該院醫(yī)生判斷其患直腸息肉，后患者先后多次到該院就診。8個(gè)月后，患者因感身體不適，再到該院進(jìn)行復(fù)查，被告知診斷除直腸腫瘤切除后惡化為直腸惡性腫瘤外，還查出新患眩暈綜合癥和消化性潰瘍，行直腸切除術(shù)。

8個(gè)月后，患者再次在該院住院一個(gè)月，除惡性直腸癌外，又被診斷出慢性胃炎、慢性食管炎、糖尿病，病情進(jìn)一步惡化，行會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)加結(jié)腸造瘺術(shù)等大手術(shù)。出院一個(gè)月后，患者先后兩次到某大學(xué)醫(yī)院治療，被確診患直腸惡性腫瘤并進(jìn)行了化療。后因經(jīng)濟(jì)原因，轉(zhuǎn)至區(qū)醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行抗癌治療。

患者認(rèn)為，其在公司醫(yī)院治療之前市醫(yī)院的檢查中，以及在公司醫(yī)院治療之后的病情惡化的情況下，在某大學(xué)醫(yī)院做的化療檢查，以及在區(qū)醫(yī)院做的檢查結(jié)果當(dāng)中，都沒有檢查出其患有胃腸息肉，公司醫(yī)院存在誤診，造成患者病情惡化為惡性腫瘤。起訴要求公司醫(yī)院賠償其各項(xiàng)損失共計(jì)291萬余元。

法院審理

患者向一審法院申請鑒定，鑒定的內(nèi)容為公司醫(yī)院將直腸腫瘤診斷為直腸息肉并按直腸息肉進(jìn)行治療的行為是否為醫(yī)療損害行為；醫(yī)院將直腸腫瘤診斷為直腸息肉并進(jìn)行誤診誤治的醫(yī)療損害行為與患者直腸良性腫瘤迅速發(fā)展成直腸惡性腫瘤以及并發(fā)眩暈綜合征、消化性潰瘍、慢性胃炎、慢性食管炎、糖尿病之間是否存在因果關(guān)系；醫(yī)院的誤診誤治的損害行為對(duì)患者的直腸良性腫瘤迅速發(fā)展成為直腸惡性腫瘤以及并發(fā)眩暈綜合征、消化性潰瘍、慢性胃炎、慢性食管炎、糖尿病的原因力或參與度大小。法院先后委托3家鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，3家鑒定機(jī)構(gòu)均以超出鑒定機(jī)構(gòu)技術(shù)條件或鑒定能力為由，作出不予受理鑒定決定。公司醫(yī)院認(rèn)為其診療行為沒有過錯(cuò)，且本案已超訴訟時(shí)效。

一審法院認(rèn)為，患者在公司醫(yī)院診療幾次后，因認(rèn)為治療感覺不好至其他醫(yī)院進(jìn)行治療，此后未再到公司醫(yī)院進(jìn)行診療。在事隔5年后才向法院起訴，且其未提交訴訟時(shí)效中斷的證據(jù)，因此其起訴已超過訴訟時(shí)效?；颊吣壳安o充足證據(jù)證明其主張的案涉病癥存在誤診以及由此導(dǎo)致其他并發(fā)癥，要求醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，判決駁回患者的訴訟請求。

患者不服，提起上訴。其認(rèn)為被告醫(yī)院是以行醫(yī)之名搜刮患者的錢財(cái)，未按照診療規(guī)范對(duì)其進(jìn)行治療，造成本應(yīng)進(jìn)行直腸手術(shù)后的恢復(fù)治療，卻橫生出一個(gè)胃腸息肉手術(shù)，以達(dá)到斂財(cái)?shù)哪康?。在一審中，醫(yī)院辯稱患者只是進(jìn)行門診，沒有提供手術(shù)記錄?；颊哒J(rèn)為醫(yī)院按照腫瘤診療規(guī)范，有義務(wù)保存患者的就診記錄，包括門診記錄。同時(shí)患者做的是胃腸息肉切除手術(shù)，這本就不是一般的門診內(nèi)容，無論手術(shù)大小都應(yīng)有相關(guān)的手術(shù)前的準(zhǔn)備記錄、手術(shù)過程的記錄以及手術(shù)后情況的記錄，但一審中醫(yī)院在患者的要求下并未提交相應(yīng)的病歷資料。由于醫(yī)院的誤診，造成患者病情惡化為惡性腫瘤，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)院辯稱患者在一審中已提交門診病歷，門診是可以手術(shù)的，患者的主張是沒有事實(shí)和法律依據(jù)。

二審法院認(rèn)為，一審法院依法委托多家鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定后均被退案，也即現(xiàn)有證據(jù)尚無法認(rèn)定醫(yī)院在對(duì)患者的治療過程中存在過錯(cuò)，更無法認(rèn)定患者所述損害后果與醫(yī)院之間存在因果關(guān)系，故應(yīng)由患者承擔(dān)舉證不利的法律后果，判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，醫(yī)療損害鑒定是解決醫(yī)療糾紛的核心問題。該類案件不僅涉及法律問題，更涉及到復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題，專業(yè)性非常強(qiáng)，而法官及患方均不具有醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)知識(shí)，根據(jù)“誰主張，誰舉證” 的原則，患方往往需要通過申請醫(yī)療損害鑒定來完成其舉證責(zé)任，故此，目前醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的審判，往往都需先經(jīng)過醫(yī)療損害鑒定程序，醫(yī)療損害鑒定意見也就成為法院確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)及過錯(cuò)與損害后果之間因果關(guān)系的關(guān)鍵證據(jù)。

據(jù)醫(yī)法匯《2024年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，2024年患方敗訴的案件中，未進(jìn)行鑒定的案件占比52.21%，雖然較2023年的56.47%，減少了4.26%，但依然位居患方敗訴原因的首位。縱觀醫(yī)法匯近3年《全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》數(shù)據(jù)，2023年患方敗訴的案件中，未進(jìn)行鑒定的案件占比56.47%，2022年占比41.90%，連續(xù)3年位居患方敗訴原因的首位。未進(jìn)行鑒定的主要原因主要在于患方不認(rèn)可病歷資料導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)退回鑒定、鑒定機(jī)構(gòu)以超出本機(jī)構(gòu)技術(shù)條件和鑒定能力為由退回鑒定、患方申請鑒定不予繳費(fèi)或者堅(jiān)持不鑒定等情形。本案中的3家鑒定機(jī)構(gòu)即以超出鑒定機(jī)構(gòu)技術(shù)條件或鑒定能力為由，作出不予受理鑒定的決定。

門診指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者有效掛號(hào)憑證提供疾病咨詢、預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)的行為。門診診斷應(yīng)當(dāng)區(qū)分主要診斷及其他診斷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診病歷等醫(yī)療文書管理，將門診病歷與患者唯一身份標(biāo)識(shí)關(guān)聯(lián)，開展門診病歷點(diǎn)評(píng)及質(zhì)量控制工作，保障門診病歷內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。還應(yīng)當(dāng)制定門診手術(shù)和有創(chuàng)診療的目錄，認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，根據(jù)患者病情、手術(shù)級(jí)別、麻醉方式等，制定具體的術(shù)前討論、手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)等制度及流程，確保門診有創(chuàng)診療和手術(shù)的安全。門診手術(shù)記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)級(jí)別、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過、標(biāo)本去向等。

門診質(zhì)量管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的重要組成部分,醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要措施?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》均要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，包括病歷管理制度、術(shù)前討論制度及手術(shù)安全核查制度等。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

另外，訴訟時(shí)效是指民事權(quán)利受到侵害的權(quán)利人在法定的時(shí)效期間內(nèi)不行使權(quán)利，當(dāng)時(shí)效期間屆滿時(shí)，權(quán)利人將失去勝訴權(quán)利，即勝訴權(quán)利歸于消滅。依據(jù)我國《民法典》的規(guī)定：“向人民法院請求保護(hù)民事權(quán)利的訴訟時(shí)效期間為三年。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。訴訟時(shí)效期間自權(quán)利人知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利受到損害以及義務(wù)人之日起計(jì)算。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。但是，自權(quán)利受到損害之日起超過二十年的，人民法院不予保護(hù)，有特殊情況的，人民法院可以根據(jù)權(quán)利人的申請決定延長?！痹摋l中的“知道或者應(yīng)當(dāng)知道”是一種主觀狀態(tài)，在很多情況下，當(dāng)權(quán)利受到侵害時(shí)，受害人不一定能夠馬上知情。此處應(yīng)注意的是“知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利受到損害”和“知道或者應(yīng)當(dāng)知道義務(wù)人”兩個(gè)條件應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備。訴訟時(shí)效是民事法律的基礎(chǔ)性制度，其目的在于督促當(dāng)事人及時(shí)行使權(quán)利，避免因當(dāng)事人長期不行權(quán)，致使相關(guān)法律關(guān)系處于長期不安定的狀態(tài)。

本案醫(yī)方雖然"險(xiǎn)勝"，但是暴露出涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度的諸多缺陷。病歷管理、時(shí)效意識(shí)、舉證能力，這些看似冰冷的法條背后，實(shí)際上是對(duì)生命的敬畏與對(duì)公平的堅(jiān)守。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，將法律風(fēng)險(xiǎn)防范融入日常管理?；颊邉t應(yīng)善用法律武器，及時(shí)維權(quán)，理性解決糾紛。唯有醫(yī)患雙方共同遵守規(guī)則，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的良性循環(huán)，才能讓醫(yī)療真正成為守護(hù)生命的最后防線。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）