作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者王先生以“確診胸腺瘤5年余，復(fù)發(fā)11月余”到省醫(yī)院住院治療3天，入院當(dāng)日予以化療＋免疫治療（信迪利單抗），出院診斷為胸腺惡性腫瘤，放化療后反復(fù)復(fù)發(fā)，手術(shù)前惡性腫瘤化學(xué)治療，重癥肌無力。10天后再次到省醫(yī)院住院35天，予以甲潑尼龍激素沖擊等對癥治療，并根據(jù)病情請相關(guān)科室會診調(diào)整治療方案，入院20天后補(bǔ)充診斷為“Stevens-Johnson綜合征”， 病程記錄記載“患者目前為敏感時(shí)期，暫時(shí)不應(yīng)用白蛋白和丙球，囑患者應(yīng)用滋潤保濕類藥膏，出院診斷為胸腺惡性腫瘤，放化療后反復(fù)復(fù)發(fā)。重癥肌無力，皮疹多形紅斑、真菌感染、史蒂文-約翰遜綜合征。

此后，王先生在一年多的時(shí)間里先后至北京多家知名醫(yī)院住院治療，最后出院診斷為雙眼角膜白斑、Stevens-Johnson綜合征、胸腺腫瘤、雙眼下瞼球粘連、雙側(cè)鼓膜穿孔。3個(gè)月后王先生去世，其居民醫(yī)學(xué)死亡證明載明：死亡原因?yàn)榉蝺?nèi)感染。

患者家屬認(rèn)為，省醫(yī)院在對王先生的診療過程中存在過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部損害賠償責(zé)任，起訴要求省醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)57萬余元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)方選擇“化療＋免疫治療”的方案具有適應(yīng)證，但患者在具名獲得PDLI表達(dá)情況的條件下醫(yī)方未能進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，且在未完成三級查房制度的情況下在患者入院后即予以“化療＋免疫治療”，醫(yī)方在基于治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)評估方面不夠充分，在診療流程與處置上未能盡到謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，存在醫(yī)療過錯(cuò)。《免疫抑制劑治療知情同意書》有患者簽字，但告知形式上過于制式且內(nèi)容上較為簡單，至于患方提出并非患者本人或直系親屬簽字等問題建議由法院查實(shí)。

患者再次入院補(bǔ)充診斷為“Stevens-Johnson綜合征”，會診建議加強(qiáng)白蛋白補(bǔ)充，條件允許可應(yīng)用丙球，如經(jīng)濟(jì)條件限制可酌情使用免疫抑制劑等，而當(dāng)日病程記錄“患者目前為敏感時(shí)期，暫時(shí)不應(yīng)用白蛋白和丙球，囑患者應(yīng)用滋潤保濕類藥膏”。對于Stevens-Johnson綜合征的系統(tǒng)性治療方面，目前臨床上常糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白等作為常規(guī)治療方案，且通過廣泛的臨床應(yīng)用證明了聯(lián)合應(yīng)用的有效性，故縱觀醫(yī)方的診療過程，其在治療處置上不夠充分，且就具體治療措施選擇方面的說明與告知亦欠充分。患者應(yīng)用免疫治療后出現(xiàn)全身皮疹、水泡等，臨床診斷為“Stevens-Johnson綜合征”，考慮為信迪利單抗應(yīng)用后出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)。綜合考慮到醫(yī)方的過錯(cuò)、患者自身病情以及當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平等，建議原因力大小為主要原因。

一審法院認(rèn)為，患者胸腺瘤可見B2及B3型成分，屬于高危組，因此醫(yī)方在使用PD-LI治療時(shí)需要密切關(guān)注胸腺瘤免疫過程中的免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，而醫(yī)方存在基于治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)評估方面不夠充分，在診療流程與處置上未能盡到謹(jǐn)慎的注意義務(wù)。同時(shí)，在告知形式上過于制式且內(nèi)容較為簡單等過錯(cuò)，致使患者在腫瘤病變之外，另產(chǎn)生雙眼及雙耳之病變。結(jié)合鑒定意見，認(rèn)定省醫(yī)院承擔(dān)90%的賠償責(zé)任，判決其賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)40余萬元。

省醫(yī)院不服，提起上訴。省醫(yī)院認(rèn)為，其診療行為僅與患者藥物過敏存在因果關(guān)系，僅應(yīng)在患者藥物過敏方面承擔(dān)賠償責(zé)任，醫(yī)方選擇“化療+免疫治療”的方案具有適應(yīng)證，僅在處置、告知不充分等方面存在瑕疵，故原審判決按90%承擔(dān)責(zé)任比例明顯偏高。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

患者在診療過程中具有知情權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動中應(yīng)盡到告知義務(wù)，保障患者的知情同意權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)來源于患者的知情同意權(quán)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者具體說明病情和醫(yī)療措施，這是醫(yī)務(wù)人員在診療活動中一般應(yīng)盡的義務(wù)。除此以外，如果需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，還應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到告知義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

此處應(yīng)注意的是，并不是說醫(yī)務(wù)人員盡到了告知義務(wù)，其在后續(xù)的診療活動中造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以不承擔(dān)賠償責(zé)任了。如果醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中的醫(yī)方存在《免疫抑制劑治療知情同意書》告知形式上過于制式且內(nèi)容上較為簡單，對患者Stevens-Johnson綜合征的具體治療措施選擇方面的說明與告知亦欠充分，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為存在醫(yī)療過錯(cuò)，被法院判決承擔(dān)了相應(yīng)的賠償責(zé)任。

查房是醫(yī)護(hù)人員在病房里對住院患者實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動，查房的核心是檢查、評估患者，了解、分析與預(yù)測患者疾病相關(guān)的信息，旨在制定與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動，查房是最常見的患者評估方式。

患者評估則是由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員，按照制度、程序、診療指南或規(guī)范，對患者進(jìn)行疾病診斷與評估，并結(jié)合患者心理、家庭和社會因素進(jìn)行分析、綜合判斷，據(jù)其結(jié)果制訂診療計(jì)劃并實(shí)施規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)對患者進(jìn)行初次評估與再評估，明確患者的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)需求，并將評估結(jié)果記入住院病歷中。本案中的患者屬于胸腺瘤屬于高危組，根據(jù)相關(guān)診療規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用PD-LI治療時(shí)需要充分遵循患者知情同意原則，并且應(yīng)當(dāng)做好用藥監(jiān)測和跟蹤觀察，密切關(guān)注胸腺瘤免疫過程中的免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，而醫(yī)方在未完善相關(guān)檢查，未完成三級查房制度的情況下，在患者入院當(dāng)天即給患者予以化療加免疫治療，被法院認(rèn)定存在對患者病情評估不充分，未盡謹(jǐn)慎注意義務(wù)之過錯(cuò)。

三級查房制度是十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一，是指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度，其目的是為了規(guī)范診療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全。醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對醫(yī)療服務(wù)的切身感受，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，使核心制度真正融入診療活動中。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）