運(yùn)動員快速地恢復(fù)到傷前的運(yùn)動水平，在很大程度上取決于康復(fù)治療方案。

從動物實(shí)驗中，我們獲得ACL重建術(shù)后多種韌帶移植物愈合過程的力學(xué)強(qiáng)度信息。

在ACL重建12周后，滑膜化韌帶移植物的穩(wěn)定性似乎明顯低于非滑膜化髕腱移植物，但在24周后再次相似。這些發(fā)現(xiàn)可能與人類ACL移植的隨訪治療相關(guān)，而移植物的生物愈合過程幾乎不被影響。

近幾十年來，外科醫(yī)生幾乎沒有達(dá)成一致性意見，ACL重建術(shù)后治療的相關(guān)證據(jù)也很少。為了降低成本和減少并發(fā)癥、加快重返體育運(yùn)動的進(jìn)程和促進(jìn)移植物愈合以及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和肌肉力量，通過文獻(xiàn)檢索，循證醫(yī)學(xué)的建議已經(jīng)達(dá)成一定的共識。

一、初期和早期（0~6周）

在ACL重建術(shù)后康復(fù)早期，減輕疼痛、使用解充血藥和減少炎性反應(yīng)、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動和神經(jīng)肌肉控制尤為重要。

文獻(xiàn)顯示，通過主觀或客觀評價發(fā)現(xiàn)，Acl重建術(shù)后使用支具治療，并不能改善患者預(yù)后。

對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)積液，推薦對其進(jìn)行穿刺引流，以減少關(guān)節(jié)囊膨脹而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)源性肌肉抑制。冷凍療法有助于控制疼痛和炎癥，也可使用NSAID。

技巧要點(diǎn)：
每天冷敷3次，最多10min，冷敷溫度
為5~6°C，有助于消除腫脹。應(yīng)避免在膝蓋后部使用冷敷袋。

仰臥位抬高下肢防止軟組織腫脹。主動足部運(yùn)動和激發(fā)膝屈肌張力甚至可以在手術(shù)當(dāng)天開始。在術(shù)后前2周內(nèi)，膝關(guān)節(jié)伸肌訓(xùn)練只能采用等長閉鏈訓(xùn)練（安全范圍0~50°），以避免增加移位或傷及移植物。

技巧要點(diǎn)：
患者可在膝下放置軟球，在家自我練習(xí)主動牽拉以增加淋巴循環(huán)。
坐位下將腳放在滑板上伴隨髖、膝、踝的運(yùn)動做閉鏈訓(xùn)練。

第二周，50°~100°的沒有額外負(fù)重的開鏈訓(xùn)練是安全的。最近研究表明，無論是開鏈還是閉鏈的訓(xùn)練，在ACL重建術(shù)后康復(fù)早期是有益的，移植物上輕微負(fù)荷有助于其愈合反應(yīng)。

手術(shù)后早期應(yīng)采用淋巴引流和髕骨移動，以減少手術(shù)后早期補(bǔ)償性的纖維化改變所致的膝關(guān)節(jié)炎性刺激和髕骨后壓力過高，防止關(guān)節(jié)纖維化和股四頭肌抑制。

避免失誤：
早期疼痛下訓(xùn)練和牽拉會增加關(guān)節(jié)纖維化的風(fēng)險。

早期開始主動和被動關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍訓(xùn)練，須完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)完全直伸，這是減少疼痛和預(yù)防髕股關(guān)節(jié)紊亂、改變步態(tài)模式和股四頭肌萎縮所必需的。此外，軟骨上的負(fù)荷會減少制動造成的退行性病變。即刻使用CPM（持續(xù)被動運(yùn)動儀）可生理上促進(jìn)軟骨的營養(yǎng)，并防止關(guān)節(jié)的早期粘連，但該方法不是以證據(jù)為基礎(chǔ)的。

術(shù)后第一天后，使用拐杖部分負(fù)重可能有助于關(guān)節(jié)周圍環(huán)境。文獻(xiàn)支持ACL重建后即刻負(fù)重，因為它能減輕膝前疼痛和加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。術(shù)后早期負(fù)重的優(yōu)點(diǎn)是營養(yǎng)軟骨、促進(jìn)愈合期間的膠原蛋白重組、使膝關(guān)節(jié)的骨骼和軟組織恢復(fù)正常生理負(fù)荷。大多數(shù)的患者在術(shù)后7~14天恢復(fù)全負(fù)重，充分的神經(jīng)肌肉控制和不需拐杖的非跛行步態(tài)模式行走。

技巧要點(diǎn)：
在術(shù)后的第4周，建議上樓梯，先邁健側(cè)腿，下樓梯先及患側(cè)腿，以避免在出現(xiàn)神經(jīng)肌肉損傷的期間，發(fā)生移植物超負(fù)荷和軸向運(yùn)動。

避免失誤:
存在半月板縫合和軟骨手術(shù)的患者，可能需要更長的時間才能去除拐杖。

在ACL重建術(shù)后，在保護(hù)移植物愈合的情況下，如何訓(xùn)練能盡可能大地獲得股四頭肌和胭繩肌的肌肉力量已有大量文獻(xiàn)報道。在ACL重建術(shù)后患者的康復(fù)計劃中均對開鏈（openkinetic chain，OKC）和閉鏈（ close kinetic chainCKC）訓(xùn)練這兩種方法進(jìn)行相關(guān)描述。閉鏈訓(xùn)練是所謂的功能性運(yùn)動，訓(xùn)練時遠(yuǎn)段固定，關(guān)節(jié)周圍肌肉協(xié)同收縮、增加關(guān)節(jié)的收縮力，從而獲得關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。在肢體遠(yuǎn)端進(jìn)行的訓(xùn)練被稱為OKC訓(xùn)練，如股四頭肌增強(qiáng)訓(xùn)練被認(rèn)為增加了ACL移植物的張力，因此在過去的幾年中已經(jīng)不再提倡。但是，韌帶重建術(shù)后的OKC訓(xùn)練中增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)伸肌力量，在ACL重建術(shù)后的康復(fù)過程中至關(guān)重要，因為這個練習(xí)很大程度上解決了股四頭肌的問題。

技巧要點(diǎn):
早期訓(xùn)練全身精細(xì)運(yùn)動技能有助于避免不平衡。

最近發(fā)表的一篇綜述提出：與CKC系統(tǒng)訓(xùn)練相比，OKC訓(xùn)練中的ACL承受的負(fù)荷通常更大。此外，研究表明，OKC和CKC訓(xùn)練的在膝關(guān)節(jié)屈曲10°~50°范圍內(nèi)的運(yùn)動在ACL產(chǎn)生的負(fù)荷比膝關(guān)節(jié)在屈曲50~100°的范圍內(nèi)更多。訓(xùn)練技術(shù)本身（軀干位置、腳的位置等）也可能影響ACL負(fù)荷的程度因。因此，同時使用OKC和CKC兩種鍛煉方法加上不同的訓(xùn)練技術(shù)，被推薦用于增加股四頭肌肌力。

術(shù)后兩周開始關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍。0-40°-90°的屈伸和最大負(fù)荷為體重1／3的腿部推舉鍛煉。另外應(yīng)訓(xùn)練足踝肌肉的穩(wěn)定性。在物理治療師的指導(dǎo)下做拉伸運(yùn)動，有助于預(yù)防肌力失衡。完全負(fù)重后應(yīng)盡快開始神經(jīng)肌肉訓(xùn)練。在第3周和6周之間，將繼續(xù)之前物理治療師指導(dǎo)下的訓(xùn)練，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行自我治療。

技巧要點(diǎn)：
當(dāng)患者屈膝達(dá)到100°時，允許患者開始低阻力的測力計單車訓(xùn)練。這項運(yùn)動通過持續(xù)的活動可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)屈曲。

協(xié)調(diào)訓(xùn)練、水中慢跑、在踏步機(jī)踏步、單腿穩(wěn)定鍛煉將進(jìn)一步改善膝關(guān)節(jié)功能。

技巧要點(diǎn)：
蹺蹺板訓(xùn)練和迷你蹦床訓(xùn)練促進(jìn)身體平衡感。

避免失誤：
由于移植物的本體感覺缺失，在術(shù)后前6周內(nèi)不應(yīng)該進(jìn)行跳躍運(yùn)動。
在手術(shù)后8周內(nèi)，不建議進(jìn)行穩(wěn)定性測試、等速肌力測試和四頭肌的屈腿訓(xùn)練。
在ACL重建術(shù)后康復(fù)過程中持續(xù)的疼痛、炎癥和運(yùn)動范圍的受限會增加纖維化發(fā)生的風(fēng)險，應(yīng)特別注意。

中期（6~12周）

該階段包括解決腫脹，疼痛和運(yùn)動范圍（ range of motion，ROM）不足。在不干擾移植物的愈合過程前提下，將進(jìn)行日常生活活動（ activities of daily livin，ADLs）的患肢肌肉力量正?；?。

在這個階段結(jié)束時，盡可能讓患者有正常模式的步態(tài)和低水平的運(yùn)動（非軸移運(yùn)動）疼痛和腫脹可以通過使用冷凍療法和不同的封包技術(shù)來解決。ROM應(yīng)被重建以達(dá)到完全伸直。手法治療技術(shù)，如髕骨移動和脛骨滑行運(yùn)動有利于增加ROM，從而預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)纖維化。膝關(guān)節(jié)伸直受限最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，并可能影響術(shù)后的預(yù)后。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)充分的主動和被動伸膝（甚至過度伸展）。此外，應(yīng)進(jìn)行腓腸肌、胭繩肌和股四頭肌的肌肉伸展，以防止肌肉失衡。股四頭肌和胭繩肌力量練習(xí)，對于恢復(fù)下肢肌肉力量和積極穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)是必不可少的。此外，髖外展力量也要恢復(fù)，才能保證步態(tài)的正常。

在中期，著重CKC練習(xí)，以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并盡量減少愈合移植物的負(fù)荷。例如，腿部推舉是一種有效的下肢加強(qiáng)訓(xùn)練，對ACL移植物負(fù)荷較低。在此階段開始時，選用0~50°之間的屈膝角度進(jìn)行，有一個輕微的阻力。由于疼痛和腫脹減少，膝關(guān)節(jié)屈曲角度和阻力可以增加。

另一項CKC運(yùn)動是雙腿下蹲，導(dǎo)致ACL移植物的張力較小。ACL重建術(shù)后的進(jìn)階方案應(yīng)該先進(jìn)行雙腿下蹲，然后再進(jìn)行單腿蹲舉。雖然單腿下蹲對ACL移植物也產(chǎn)生較小的張力，但是需要更多的神經(jīng)肌肉控制，這對于這個階段的患者來說可能太具有挑戰(zhàn)性。

髖部肌肉，尤其是外展肌和外旋肌，對于抵抗膝外翻運(yùn)動和下肢肌肉力學(xué)對線不良很重要。膝外翻運(yùn)動和肌肉力學(xué)對線不良是ACL再次損傷增加的原因。因此，應(yīng)在ACL重建后的術(shù)后康復(fù)中予以解決。髖部肌肉強(qiáng)化可以在承重和非承重的位置進(jìn)行。下圖顯示了臀部肌肉力量練習(xí)的一些例子。

技巧要點(diǎn)：
在開始單腿下肢的劇烈力量訓(xùn)練之前，先保證下肢功能性力學(xué)對線。
避免失誤：
避免力量訓(xùn)練期間和之后出現(xiàn)疼痛和積液，以保證最佳的關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。

神經(jīng)肌肉訓(xùn)練對于功能恢復(fù)和預(yù)防ACL再次損傷非常重要。已經(jīng)證明，簡單地恢復(fù)機(jī)械約束力不會導(dǎo)致令人滿意的預(yù)后。神經(jīng)肌肉訓(xùn)練可以優(yōu)化肌肉激活模式，因此可以控制功能活動期間的異常關(guān)節(jié)移位。

中期的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練包括靜態(tài)和動態(tài)平衡練習(xí)。靜態(tài)平衡練習(xí)可以包括平坦表面上的單腿和雙腿站立，最后進(jìn)展到不穩(wěn)定的表面（例如，墊子、平衡板和Bosu球）。動態(tài)平衡練習(xí)包括在平坦表面或不穩(wěn)定表面上，向不同方向（前后、左右）的踏步運(yùn)動，以訓(xùn)練在著陸階段保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

此外，神經(jīng)肌肉訓(xùn)練應(yīng)該包括更復(fù)雜的功能模擬運(yùn)動模式練習(xí)。這些鍛煉可以改善包括軀干髖部、膝蓋和踝部的下肢動力鏈的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之間的相互作用。

三、后期

康復(fù)后期階段的重點(diǎn)是恢復(fù)關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性，以實(shí)現(xiàn)功能性運(yùn)動模式，這對于低水平和高水平的體育活動都是必需的。膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性被定義為由神經(jīng)肌肉系統(tǒng)提供膝關(guān)節(jié)在快速變化的負(fù)荷期間保持穩(wěn)定的能力，例如跑步、跳躍和急停動作等活動神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的控制建立在神經(jīng)肌肉對肌肉力量控制的基礎(chǔ)上。然而據(jù)報道，神經(jīng)肌肉控制的喪失和下肢肌力的喪失是ACL重建后的2個主要損傷。

肌肉力量訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉訓(xùn)練應(yīng)該在這一階段繼續(xù)進(jìn)行，必須確定個人的缺陷，針對其進(jìn)行特別加強(qiáng)。

隨著移植物抗拉強(qiáng)度的增加，OKC的力量訓(xùn)練可以在這個階段實(shí)施，以達(dá)到股四頭肌肌力的增加。此外，肌肉力量訓(xùn)練中可以給予更多的重量和阻力。

在這個階段，神經(jīng)肌肉訓(xùn)練更多地集中在以動態(tài)訓(xùn)練、敏捷訓(xùn)練和增強(qiáng)式訓(xùn)練來實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性上。在這些運(yùn)動過程中，重要的是患者能夠保持膝蓋和髖關(guān)節(jié)處于直立位置，并保持膝縱軸活動的中心位置，以避免有害的膝關(guān)節(jié)負(fù)荷模式。此外，體育訓(xùn)練中特有的敏捷性訓(xùn)練與急停運(yùn)動、加速、減速，變換跑已被報道可以改善關(guān)節(jié)運(yùn)動反射，并減少再次受傷的風(fēng)險。

技巧要點(diǎn)：
嘗試多樣化的訓(xùn)練，根據(jù)個體化差異，提高其整體能力。

對于運(yùn)動員來說，一個重要的問題就是：“我什么時候能重返運(yùn)動場？”通常運(yùn)動員可以在ACL重建術(shù)后3~9個月左右回到運(yùn)動中。

然而，Ardent等表明只有33%的運(yùn)動員患者在ACL重建術(shù)后12個月時，恢復(fù)到受傷前水平，并嘗試競技運(yùn)動。作者建議術(shù)后康復(fù)時間應(yīng)較長，以便ACL重建術(shù)后成功恢復(fù)運(yùn)動。但是，時間不應(yīng)該是影響決定重返運(yùn)動時間的唯一因素。

恢復(fù)下肢肌肉功能，如膝關(guān)節(jié)肌肉力量和跳躍能力，被認(rèn)為是ACL重建后決定重返體育運(yùn)動最佳時間的重要指標(biāo)。已經(jīng)建立了許多此類測試，例如下肢肌肉力量測試和單腿跳測試，以評估ACL重建后的功能特性。

奧地利 Sports公司的 Tisch等開發(fā)了一個成套測試，結(jié)合各種測試，在康復(fù)結(jié)束時客觀評估患者的表現(xiàn)。這套測試總結(jié)了8個不同的功能測試：

• ①雙腿穩(wěn)定性測試；
• ②單腿穩(wěn)定性測試；
• ③雙腿屈膝伸直跳躍；
• ④單腿屈膝伸直跳躍；
• ⑤增強(qiáng)跳躍；
• ⑥速度測試；
• ⑦快速足點(diǎn)測試；
• ⑧站立式的提踵測試。

為了測試這套測試的可靠性，對受試者進(jìn)行了健康方面的研究。研究樣本包括100名健康受試者（50名女性，50名男性），平均年齡為24.8±3.6歲。2011年7月，該測試對ACL重建術(shù)后的患者常規(guī)使用。至9月，該測試已經(jīng)對10名ACL重建術(shù)后職業(yè)運(yùn)動員（高山滑雪比賽、北歐跳臺滑雪）進(jìn)行了評估。對這些運(yùn)動員進(jìn)行了屈肌和伸肌力矩值的等速評估（ Contrex Inc）。結(jié)果表明，所有的測試具有良好的可靠性（ICC為0.76~0.92）。所有8項測試均為2個性別的患者制定了標(biāo)準(zhǔn)，因此在每項測試中，患者的結(jié)果可以從“優(yōu)秀”到“好”“一般”“差”和“非常差”幾乎每個功能測試都發(fā)現(xiàn)了男性和女性之間的顯著差異（P<0001到P=0003），除了站立式的提踵測試（優(yōu)勢腿P=055，非優(yōu)勢腿P=0.198）。

ACL重建后4個月時進(jìn)行第一次評估。根據(jù)結(jié)果，可以給出具體的建議，以便有選擇地解決存在的問題。術(shù)后6個月進(jìn)行再測試?；谶@些結(jié)果，決定被評估者允許或延遲返回運(yùn)動。

結(jié)論是，系統(tǒng)中的每個測試都被發(fā)現(xiàn)是可靠的，容易評估。該套測試似乎是客觀評價ACL重建術(shù)后患者的非常有用的工具。它被認(rèn)為是決定什么時候允許在一定水平上重返運(yùn)動的一個很好的工具如果這能減少再損傷，則還需要將來進(jìn)行的研究來發(fā)現(xiàn)其風(fēng)險。

避免失誤：
過早恢復(fù)高水平運(yùn)動可能導(dǎo)致ACL移植物的再次撕裂

記憶要點(diǎn)：

初期和早期（0-6周）
術(shù)后即刻和術(shù)后6周內(nèi)，重要的是松解軟組織和減少關(guān)節(jié)刺激，并達(dá)到至90-120°的全膝關(guān)節(jié)的伸展和屈曲。在整個治療過程中應(yīng)該避免疼痛。此階段淋巴引流是有用的，應(yīng)注意髕骨運(yùn)動和精細(xì)運(yùn)動技能。
中期（6~12周）
該階段包括解決，諸如腫脹、疼痛和ROM的受限。在不干擾移植物的愈合過程的情況下，正?；轮∪饬α?，而完成正常的ADLs。在這個階段結(jié)束時，應(yīng)該能實(shí)現(xiàn)正常的步態(tài)模式和低水平的體育活動（不進(jìn)行軸移運(yùn)動）。
后期
康復(fù)后期階段的重點(diǎn)是恢復(fù)動態(tài)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以實(shí)現(xiàn)功能性運(yùn)動模式，這對于低水平和高水平的體育活動都是必需的。力量和神經(jīng)肌肉訓(xùn)練的主要重點(diǎn)應(yīng)放在動態(tài)任務(wù)和具體的體育任務(wù)上。

——本文摘自《前交叉韌帶重建》