柴胡桂枝湯證

146 條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！?/p>

太陽傷寒六七日的時(shí)候，正好是太陽病的自然病程結(jié)束了，邪氣就會(huì)傳經(jīng)，傳到哪一經(jīng)呢，

從臨床癥狀來看，“發(fā)熱、微惡寒”是邪氣還在表，表邪生重不重呢，不重，只是微惡寒。

“支節(jié)煩疼”，支是四肢，節(jié)是關(guān)節(jié)，煩是什么意思？心煩，四肢關(guān)節(jié)心煩，這話通嗎？

煩是什么意思？

支節(jié)疼這個(gè)好理解。

“煩猶劇也”，這個(gè)話不是我說的，而是《周禮》鄭玄注，

鄭玄注的是《周禮》，鄭玄注這個(gè)煩字的時(shí)候說“煩猶劇也”，

煩在這種特殊的語言環(huán)境中，它不當(dāng)心煩講也不當(dāng)發(fā)熱講，而當(dāng)劇烈、當(dāng)“很”“甚”來講。

所以“支節(jié)煩疼”呢，就是四肢關(guān)節(jié)劇烈的疼痛，這提示了風(fēng)寒邪氣侵襲四肢。

風(fēng)寒邪氣侵襲四肢這個(gè)證候我們會(huì)在什么地方遇到呢，會(huì)在太陰病篇遇到，

在太陰病篇有“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈”。

什么叫太陰中風(fēng)??？

是太陰系統(tǒng)被風(fēng)邪所傷，

傷到哪個(gè)部位呢，四肢煩疼，四肢劇烈的疼痛，

四肢和臟腑相比，它屬于表還是屬于里呢？

當(dāng)然屬于表，所以脈應(yīng)當(dāng)是浮的，因?yàn)樗闹潜戆　?/p>

正氣抗邪于表，氣血浮盛于外，脈應(yīng)當(dāng)是浮。

“脈陽微陰澀而長者，為欲愈”，輕取，脈由浮而轉(zhuǎn)微了，提示了邪氣退。

陰澀，沉取，陰脈是沉取，沉取由澀脈而轉(zhuǎn)長，陰澀而長，沉取由澀而轉(zhuǎn)長，提示了里氣的恢復(fù)。

脈由浮而轉(zhuǎn)微，由沉取由澀而轉(zhuǎn)長，提示了邪氣退而正氣復(fù)，所以這種四肢煩疼可以自愈，這是在太陰病篇的一條。

我們到太陰病篇還要詳細(xì)的談，你們在這里沒有聽太明白沒有關(guān)系的。

太陰病篇還有一條說：

“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！?/p>

太陰里虛寒能夠發(fā)汗嗎？

太陰里虛寒它能夠脈浮嗎？

所以他這里所說的太陰病就是指的風(fēng)邪侵襲四肢的那種四肢煩疼這個(gè)證候，它叫太陰病，它叫太陰中風(fēng)。

也就是說太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈浮者，可以發(fā)汗，用桂枝湯。

由太陰病的這兩條，我們來體會(huì)146 條的“支節(jié)煩疼”，

應(yīng)當(dāng)說這是風(fēng)寒邪氣侵襲四肢所造成的一種證候。

這樣的話，我們把發(fā)熱微惡寒可以看成太陽表證，

我們把支節(jié)煩疼可以看作是太陰中風(fēng)，

這兩個(gè)都需要用桂枝湯來治療。

“微嘔”這是膽熱犯胃，少陽熱邪重不重？

不重，只是輕度的嘔吐，

“心下支結(jié)”這是膽氣內(nèi)郁，

因?yàn)樯訇柦?jīng)的分支布于心下的，所以膽氣內(nèi)郁，氣機(jī)不利，又是經(jīng)腑同病。

少陽邪氣重不重？不重。

所以這一條少陽邪氣不重，太陽邪氣不重，

但它有一個(gè)很引起人們注意的四肢關(guān)節(jié)劇烈的疼痛，

在《傷寒論》中把它叫做太陰中風(fēng)。

這個(gè)癥狀倒明顯，

所以這種情況下你光用小柴胡湯能解決少陽不和的問題，

也可以解決上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解，

也可以解決太陽的問題，但它不能夠解決支節(jié)煩疼的問題，

所以必須用小柴胡湯和桂枝湯合方，這就是柴胡桂枝湯。

我講的和我們傳統(tǒng)的說法有些不一樣。

我們傳統(tǒng)的說法，忽略了支節(jié)煩疼這個(gè)癥狀，只是說發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，是太陽表證。

說太陽表證不重，

可我們在太陽病篇講太陽表證的時(shí)候，

從來沒提到過四肢關(guān)節(jié)劇烈的疼痛這個(gè)癥狀呀，

這個(gè)癥狀甚至作為一個(gè)病人的主訴癥狀，你能把它忽略成太陽表證輕的一種現(xiàn)象嗎，所以不行。

如果是太陽表證很輕的話，那我們通過和解少陽就可以解決這種太陽表證啊。

我們前面還說了“傷寒中風(fēng)有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，你在這里為什么要配合桂枝湯用呀。

所以這一條，太陽、少陽的邪氣都不重，只是因?yàn)橛兄Ч?jié)煩疼這個(gè)癥狀，光用小柴胡湯不能解決問題，

所以必須要配合桂枝湯，

因?yàn)楣鹬惺柰ń?jīng)絡(luò)，緩急止痛的作用。

它有桂枝、甘草疏通經(jīng)脈，它有芍藥和甘草緩急止痛。

柴胡桂枝湯這張方子是桂枝湯和小柴胡湯兩個(gè)方子相合，并且減少藥量。

桂枝一兩半，這個(gè)方子是三次治療量，一次是用了8 克，

黃芩用了8 克，人參一次用了8 克，

甘草一次用了5 克，半夏在一次用了8 克，

芍藥一次用了8 克，大棗一次用了兩枚，

生姜一次用了8 克，柴胡一次用了20 克。

所以柴胡還是個(gè)主要藥，盡管它沒有寫在第一位。

要求以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，這是三次治療量，

不過我剛才念的劑量是一次治療量，《傷寒論》開的這個(gè)方子是三次治療量。

注意到?jīng)]有，沒有要求去滓再煎，所以它的主要目的不在于和解，

凡是和解劑，都要求去滓再煎，

這里的沒有要求去滓再煎，

它的主要目的不是和解，顯然是通絡(luò)止痛。

柴胡桂枝湯我們在今天臨床上用于治療什么證候呢？

首先說，和小柴胡湯一樣，各類發(fā)熱性的疾病，伴有四肢關(guān)節(jié)劇烈疼痛的，光用小柴胡湯不行，要和桂枝湯一起用。

各類消化系統(tǒng)的疾病，又伴有痹證的，伴有關(guān)節(jié)疼的，用柴胡桂枝湯很好，這是第二類。

第三類，精神神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。

在過去，門診經(jīng)常見到一些老年婦女全身竄痛。

我作為一個(gè)醫(yī)生，什么地方疼呢，我就要去摸一摸。

大夫，我這個(gè)疼你是摸不到的，一會(huì)兒胸疼，捶著捶著它就跑到肚子這里了，你按一按呢，它又跑到退上了。

捏一捏呢，沒準(zhǔn)放個(gè)屁就不疼了。

我說，那你這個(gè)病叫什么呀。

她說大夫，我就是肝氣竄的，肝氣竄。

這個(gè)病當(dāng)然中醫(yī)書的沒有，西醫(yī)書上也沒有，是北京的老太太們自己起的名字。

所以我一生氣，這個(gè)疼就滿身亂竄。

開始用逍遙散沒有效果，又用柴胡疏肝散，還沒有效果。

既然是肝氣竄，我用疏肝的怎么能沒有效呢？

以后我就問劉老（劉渡舟），

劉老說，嗨，這個(gè)方子最好的就是柴胡桂枝湯，

因?yàn)橐呀?jīng)有了疼痛了，就涉及到血脈不和的問題，

不光是在氣分，不光是氣郁，所以你光疏氣，效果并不好，

你應(yīng)當(dāng)加一些活絡(luò)脈的藥，那就是柴胡桂枝湯，很好。

用柴胡桂枝湯以后，這些肝氣竄的老太太們都覺得吃這個(gè)方子很好，然后然后疼痛就減輕很多的。

后來我看劉老師也經(jīng)常用這個(gè)方子治療肝氣郁結(jié)，又伴有周身竄痛的證候。

我們再分析柴胡桂枝湯這張方子，

它里頭有桂枝、甘草這一組藥，

這一組藥是補(bǔ)心陽的，以柴胡為首的，

加上辛溫的生姜、半夏，它們有疏肝解郁的作用。

我在臨床上觀察到精神抑郁證的病人，

我上上次課曾經(jīng)提到過，

他們的臨床表現(xiàn)有三組癥狀：

一組是：情緒低落、精神抑郁，

對(duì)許多事情喪失興趣，活得沒意思，自責(zé)內(nèi)疚，食欲不振，體重下降，這是一大組癥狀。

他也可以表現(xiàn)為全身重度的乏力，

周身竄痛，莫名其妙的疼痛，思維遲鈍，動(dòng)作遲緩，

或者多睡或者少睡，或者思維遲鈍，或者思維激越。

什么叫思維激越呀，腦子想起一件事情就浮想聯(lián)翩，不能控制，直到想得心疼腦脹，仍然不能控制。

有些精神抑郁證的病人是這種思維狀態(tài)。

而且這種病人還有個(gè)共同的特點(diǎn)，是晨重夜輕。

早晨一醒來，全身重度的乏力，心情特別不好。

他自己就說，我怎么一睜眼又來到了這個(gè)“苦難”的世界，我怎么沒有睡死過去？

到了傍晚的時(shí)候，病人身上輕快了，這種痛苦難耐的癥狀沒有了。

精神抑郁證的病人自己非常痛苦，痛不欲生，

可是到醫(yī)院一檢查，CT、B 超、心電圖，各種現(xiàn)代化的理化檢查都沒有發(fā)現(xiàn)，

所以有的家屬就特別恨他：你有病看病，你到底是什么病，醫(yī)生都不知道你是什么病。

可是病人痛苦難耐，痛不欲生。

我觀察到這些病人，他們常常有晨重夜輕的感覺，我想這是怎么回事，這些病人膽子還小。

早晨正是少陽陽氣開始生發(fā)的時(shí)候，

如果這個(gè)病人少陽膽氣比較虛，無力生發(fā)，

而早晨呢，又是五臟六腑的新陳代謝，開始由衰退轉(zhuǎn)旺的時(shí)候，所以它依靠少陽陽氣支持的力量也比較大。

當(dāng)少陽一陽之氣不足的時(shí)候，

而在清晨五臟六腑都需要它支持的時(shí)候，

它無力支持，

所以該生發(fā)的生發(fā)不起來，該疏達(dá)的疏達(dá)不起來，無力疏達(dá)，

因此清晨就重，這就是精神抑郁證晨重的一個(gè)原因吧。

到了傍晚為什么就輕了呢？

五臟六腑新陳代謝轉(zhuǎn)衰落了，

對(duì)少陽陽氣的這種要求，少陽陽氣支持的力度降低了，

所以這個(gè)時(shí)候他倒覺得身上輕巧了。

根據(jù)這樣的一個(gè)規(guī)律，

我就用柴胡桂枝湯來治療精神抑郁證，

主要取桂枝和甘草這兩個(gè)藥來溫補(bǔ)心陽，

來助膽陽，助少陽的一陽之氣。

桂枝有生發(fā)陽氣的作用，

桂枝、甘草本來是補(bǔ)心陽的，

在柴胡的帶領(lǐng)下它可以助膽陽，助膽陽陽氣的生發(fā)。

但是精神抑郁證的病人由于氣機(jī)的郁結(jié)，

由于少陽一陽之氣不足，就導(dǎo)致了三焦氣機(jī)的失調(diào)，

痰飲水濕內(nèi)生，特別是痰濁內(nèi)生，上蒙神竅，

這就是造成他思維遲鈍、記憶力減退的原因，

因此光用柴胡桂枝湯我感覺還不行，所以才配合上溫膽湯，就把它叫做柴桂溫膽湯。

孫思邈在《千金要方》里有一個(gè)方子叫作定志小丸，

定志小丸治療什么呢，治療忽忽喜忘。

說這個(gè)人就是忘事，記憶力減退，忽忽喜忘。

它還治療什么呢，說朝發(fā)暮差，早晨發(fā)了，晚上好了；

暮發(fā)朝差，晚上發(fā)了，早晨好了。

這不就是典型的精神抑郁證的晨重夜輕的這種證候嗎？

我在臨床上觀察到也有極個(gè)別的病人他不是晨重夜輕，而是夜重晨輕，

我就納悶，為什么我分析時(shí)，

少陽膽陽不足，該生發(fā)的時(shí)候生發(fā)不起來，應(yīng)當(dāng)是晨重夜輕，

他這個(gè)病人為什么是晨輕夜重呢？

原來這個(gè)病人多年來是開電梯，夜班電梯，

他就陰陽顛倒，所以他發(fā)病也和別人不一樣。

所以我們遇到這種情況，

就把定志小丸也拿來，定志小丸由什么藥物的組成的呢？

人參、茯苓、菖蒲、遠(yuǎn)志。

組合起來我把它叫做柴桂溫膽定志湯，

用柴胡桂枝湯來振奮心膽陽氣，

用定志小丸，有黨參、有人參、有茯苓，

重證的病人我用人參，

輕的病人我用黨參。

人參、茯苓這兩個(gè)藥是補(bǔ)氣養(yǎng)心的藥，

茯苓有強(qiáng)心的作用，菖蒲、遠(yuǎn)志有除痰，

寧神的作用，用溫膽湯化痰濁，醒神竅。

當(dāng)然對(duì)一些失眠的病人，抑郁證失眠的病人也常常加炒棗仁，再加龍骨、牡蠣。

這個(gè)方子就把它叫做柴桂溫膽定志湯的加減吧。

這些年來，

我用這個(gè)方子大概用了二十多年，

治療精神抑郁證的病人大概上百例，

重證的病人我也配合一些西藥，抗抑郁藥，

這些病人現(xiàn)在絕大多數(shù)都完全康復(fù)而且恢復(fù)工作。

西北電業(yè)局有一個(gè)科長得了精神抑郁證，那簡直工作不能工作，

他的領(lǐng)導(dǎo)不能理解，說你有病你就到醫(yī)院看病，你給我說出你是什么病來，你要沒病就好好工作。

他自己痛苦難耐，他痛苦呢又不能給領(lǐng)導(dǎo)說清楚，工作也做不下去，思維遲鈍、動(dòng)作遲緩。

他聽說我治這個(gè)病，然后就坐著飛機(jī)從西安來北京。

坐在飛機(jī)上他想飛機(jī)掉下去，飛機(jī)掉下去，我就一了百了，一死一切都完了。

他突然又想，我這個(gè)家伙太壞了，我一掉下去，這一飛機(jī)上的人都會(huì)倒霉。

于是又自責(zé)內(nèi)疚、痛不欲生，就是這么一個(gè)心態(tài)。

我見了他之后說，這種病只有聰明的人才得，

治好了之后不留后遺證，不留價(jià)格缺損，

你將來還有飛黃騰達(dá)的時(shí)候，還有發(fā)揮你聰明才智的余地。

他說不可能，你在安慰我吧。

我說咱們拉鉤，今后你要是飛黃騰達(dá)，你不要忘掉我。

然后我給他吃柴桂溫膽定志湯，現(xiàn)時(shí)也給他用抗抑郁的西藥。

他說，那你多長時(shí)間給我治好，我說三個(gè)月。

三個(gè)月以后他上班了，但是三個(gè)月以后還得繼續(xù)吃藥，中藥不再吃了，西藥繼續(xù)吃。

一年以后他提升處長。

去年他來北京開會(huì)，到我那里說，郝大夫您還記得當(dāng)年我痛不欲生的時(shí)候您給我拉鉤嗎。我說我當(dāng)然記得。

他說我當(dāng)時(shí)只認(rèn)為您是安慰我，

我根本不可能想象到我還能像過去那樣那么敏捷，

那么能夠勝任工作，

現(xiàn)在我真的達(dá)到了這個(gè)地步了，

我真的非常感謝您，您是我的真正的救命恩人。

那我用的是什么方子呢，

就是柴胡桂枝湯為基礎(chǔ)方，再結(jié)合溫膽湯，再結(jié)合孫思邈的定志小丸。

精神抑郁證的病人我們在治療的過程中，有少數(shù)的可能轉(zhuǎn)化為狂躁。

精神躁狂證和精神分裂證不是一回事，

精神躁狂證它的特點(diǎn)是情緒高漲，盲目樂觀，

每天高興得不得了，思維敏捷、動(dòng)作迅速。

上課的時(shí)候，

一句話在這邊寫，另一句話就跑到那邊去了，

動(dòng)作特別迅速，自認(rèn)為能力很強(qiáng)，盲目樂觀，

每天高興得不得了，精力充沛，性欲旺盛，二十四小時(shí)不睡覺，那一樣是精力充沛。

這些人我們常常以為是我們正常人中的強(qiáng)者，也是精神躁狂證，

精神躁狂抑郁證中的躁狂型，一旦遇到挫折情緒必然低落，然后就轉(zhuǎn)為抑郁。

所好的是我們中國人之中躁狂和抑郁交替發(fā)生的非常少。

如果你在治療抑郁證的過程中，

這個(gè)病人突然睡覺少，精神亢奮，盲目樂觀，狂妄自大，說起話來天下他最行，那你就要小心，這可能是精神躁狂證的病人。

這個(gè)時(shí)候，這些治療抑郁證的藥馬上停掉。