近日，江蘇省無(wú)錫市錫山區(qū)應(yīng)急管理局發(fā)布《錫山區(qū)鵝湖聚天才游樂(lè)場(chǎng) “4·15”一般淹溺事故調(diào)查報(bào)告》。

2023年4月15日9時(shí)51分許，位于錫山區(qū)鵝湖玫瑰園內(nèi)的錫山區(qū)鵝湖聚天才游樂(lè)場(chǎng)發(fā)生一起腳踏風(fēng)車(chē)船側(cè)翻事故，造成6人落水，其中2人因溺水經(jīng)送醫(yī)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約345萬(wàn)元。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，錫山區(qū)鵝湖聚天才游樂(lè)場(chǎng)“4·15”一般淹溺事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
事發(fā)經(jīng)過(guò)
監(jiān)控視頻顯示和現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員回憶：4月15日上午8時(shí)20分，大橋?qū)嶒?yàn)學(xué)校高二年級(jí)學(xué)生、帶隊(duì)老師和春秋旅行社相關(guān)人員在該校學(xué)前街校區(qū)集合，8時(shí)25分，乘坐大巴統(tǒng)一前往鵝湖玫瑰園。
9時(shí)20分許，3輛大巴陸續(xù)到達(dá)鵝湖玫瑰園，春秋旅行社帶隊(duì)人員帶著學(xué)生、老師通過(guò)檢票口，成隊(duì)列統(tǒng)一入園后開(kāi)始自由活動(dòng)，王某喆、趙某偉、吳某凡、謝某熙、吳某軒、于某6名學(xué)生結(jié)伴同行。
9時(shí)30分許，6人行至聚天才游樂(lè)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)有水上游樂(lè)項(xiàng)目， 經(jīng)商議后決定租1艘游船進(jìn)行游玩。王某喆向聚天才游樂(lè)場(chǎng)掃碼支付80元后，臨時(shí)工陳某、王某梅向6人發(fā)放橘黃色馬甲式救生衣，并讓其自行穿戴。
9時(shí)33分許，在程某貴的安排下，6人著救生衣登上11號(hào)游船。
9時(shí)35分至9時(shí)50分，6人乘坐游船在湖中游玩。
9時(shí)50分51秒，游船在換人踩踏過(guò)程中發(fā)生側(cè)翻。
游船側(cè)翻后，王某喆、趙某偉、吳某凡、謝某熙4人身著救生衣先后浮出水面，等待救援。
9時(shí)52分許，程某貴駕駛救生船到達(dá)事發(fā)水域，得知仍有2名學(xué)生尚未浮出水面，于是開(kāi)始下水搜救。
9時(shí)53分許，在鵝湖玫瑰園執(zhí)勤的6名蕩口派出所特勤隊(duì)員從游客處得知聚天才游樂(lè)場(chǎng)湖中有一艘游船側(cè)翻并有人員落水后，迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援。
9時(shí)54分許，蕩口派出所接到報(bào)警稱(chēng)“在鵝湖玫瑰園內(nèi)有學(xué)生游客掉入水中”，該所立即指令民警、鐵鷹同步前往處置，并第一時(shí)間通報(bào)鵝湖鎮(zhèn)藍(lán)天救援隊(duì)，請(qǐng)求協(xié)助。
9時(shí)58分許，吳某軒被救上船，隨后被立即送往錫山人民醫(yī)院鵝湖分院進(jìn)行搶救。據(jù)程某貴事后回憶，其在水下看到吳某軒身著救生衣被卡在風(fēng)車(chē)籠處。
10時(shí)09分許，消防救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，王某喆、趙某偉、吳某凡、謝某熙四人被陸續(xù)救上岸。
10時(shí)11分，藍(lán)天救援隊(duì)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)始下水搜救。
11時(shí)16分許，于某被救上船，此時(shí)未著救生衣，隨后被立即送往錫山人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。據(jù)謝某熙事后回憶，其在浮出水面后看到一件救生衣浮在水面上。
事故原因
（一）直接原因
1.經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定和專(zhuān)家論證：涉事游船的干舷在額定載荷試驗(yàn)中不滿足安全試驗(yàn)的要求，且該船無(wú)設(shè)計(jì)說(shuō)明書(shū)、計(jì)算書(shū)、關(guān)鍵零部件及關(guān)鍵焊縫探傷報(bào)告、產(chǎn)品銘牌、生產(chǎn)許可證 和編號(hào)、產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)、檢查維修說(shuō)明及圖樣，船體周身無(wú)安全警示標(biāo)志及額定乘員標(biāo)注，不符合《水上游樂(lè)設(shè)施通用技術(shù)條件》（GB/T18168-2017）4.1.2d、4.1.5、4.1.6、4.1.17、5.5.1 等條款的要求，存在缺陷，經(jīng)檢驗(yàn)判定為不合格。
2.根據(jù)模擬實(shí)驗(yàn)，結(jié)合監(jiān)控視頻，6名學(xué)生在乘坐涉事游船游玩過(guò)程中，因換人踩踏，部分人員集中向游船左舷艏部移動(dòng)，游船產(chǎn)生以左橫傾為主的力矩，此時(shí)游船的重力和浮力不在同一條垂線上，形成與左橫傾力矩方向相反的復(fù)原力矩，但由于復(fù)原力矩不足，游船失去穩(wěn)性后迅速向左大傾角橫傾，發(fā)生側(cè)翻。
（二）間接原因
聚天才游樂(lè)場(chǎng)安全管理嚴(yán)重缺失。在未取得水上游覽活動(dòng)項(xiàng)目批準(zhǔn)，且未向所在地海事管理機(jī)構(gòu)備案的情況下，擅自開(kāi)展水上游覽經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；未按要求配備滿足相應(yīng)水上游覽項(xiàng)目安 全管理需要的專(zhuān)職項(xiàng)目管理員和專(zhuān)職救生員；未建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未按照規(guī) 定制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，并未定期組織演練；未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未定期開(kāi)展事故隱患排查治理工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。這是本起事故發(fā)生的主要原因之一。
玫瑰園藝公司未依法履行安全管理職責(zé)。對(duì)聚天才游樂(lè)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全問(wèn)題未及時(shí)督促整改；未與聚天才游樂(lè)場(chǎng)簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在簽訂的租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。這是本起事故發(fā)生的主要原因之一。
麥德寶公司未依法履行產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任和義務(wù)。生產(chǎn)、 銷(xiāo)售的涉事游船未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)、質(zhì)量管控，未經(jīng)檢測(cè)即交付使用， 存在缺陷，不符合保障人體健康和人身、財(cái)產(chǎn)安全的標(biāo)準(zhǔn)和要求。 這是本起事故發(fā)生的主要原因之一。
追責(zé)問(wèn)責(zé)
根據(jù)相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將相關(guān)責(zé)任認(rèn)定和處理意見(jiàn)建議如下：
（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員
1.程某貴，聚天才游樂(lè)場(chǎng)經(jīng)營(yíng)者，因涉嫌重大責(zé)任事故罪， 于2023年4月16日被刑事拘留，于8月23日移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴。
2.程某娟，玫瑰園藝公司實(shí)際經(jīng)營(yíng)人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2023年4月16日被刑事拘留，于8月23日移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴。
3.陳某偉，麥德寶公司法定代表人、總經(jīng)理，于2023年4月16日被刑事拘留，于2023年5月16日被取保候?qū)彙＝ㄗh公安部門(mén)依法開(kāi)展后續(xù)處置。
（二）建議給予行政處罰的單位和人員
建議區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)給予聚天才游樂(lè)場(chǎng)、麥德寶公司、玫瑰園藝公司法定代表人張某行政處罰
（三）建議提請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委處理的人員
1.郁某，錫山區(qū)文體旅游局副局長(zhǎng)。作為區(qū)文體旅游部門(mén)安全生產(chǎn)工作的分管負(fù)責(zé)人，未有效組織開(kāi)展全區(qū)文體旅游行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治工作，對(duì)排查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患督促整改不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
2.錢(qián)某，鵝湖鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)。未嚴(yán)格落實(shí)地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全 生產(chǎn)責(zé)任制，組織分析所分管文體旅游行業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)不深入，研究解決安全生產(chǎn)問(wèn)題不徹底，未有效組織開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)文體旅游行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治工作，對(duì)排查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患實(shí)施閉環(huán)管理失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任
3.顧某明，鵝湖鎮(zhèn)政法和社會(huì)管理局文化旅游科副科長(zhǎng)（于2022年2月至10月期間，主持科室工作）。作為科室安全生產(chǎn)工作的分管負(fù)責(zé)人，督促轄區(qū)內(nèi)相關(guān)旅游經(jīng)營(yíng)者落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，組織開(kāi)展安全監(jiān)督檢查不到位，未有效落實(shí)隱患排 查整治的閉環(huán)管理工作。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。
4.朱某石，鵝湖鎮(zhèn)政法和社會(huì)管理局文化旅游科工作人員。作為安全生產(chǎn)檢查的直接責(zé)任人，工作責(zé)任心不強(qiáng)，履職不到位， 未嚴(yán)格按照要求對(duì)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)旅游經(jīng)營(yíng)者開(kāi)展安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。

編輯 | 馬瑞

綜合 | 無(wú)錫市錫山區(qū)應(yīng)急管理局 濟(jì)南日?qǐng)?bào)