作者：陳巧

解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心營(yíng)養(yǎng)科主任，副主任醫(yī)師

《臨床營(yíng)養(yǎng)網(wǎng)》簽約營(yíng)養(yǎng)師

社會(huì)職務(wù)：北京癌癥防治學(xué)會(huì)科普教育專委會(huì)副主任委員，中國(guó)健康管理協(xié)會(huì)植物營(yíng)養(yǎng)與健康分會(huì)理事，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與食品安全分會(huì)常務(wù)委員

專業(yè)擅長(zhǎng)：腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持、孕期及運(yùn)動(dòng)人群營(yíng)養(yǎng)、糖尿病及肥胖人群的營(yíng)養(yǎng)治療。

增進(jìn)全民健康，需要營(yíng)養(yǎng)師們通力合作，發(fā)揮預(yù)防為主效力，推動(dòng)普民惠民宣傳，促進(jìn)臨床一線診療。

明明很瘦、體脂很低，卻查出血管斑塊。瘦人糖耐量異常，才是血管的 “隱形殺手”。

我們一直有一個(gè)根深蒂固的誤區(qū)：只有胖的人、肚子大的人，才會(huì)血糖異常、血管出現(xiàn)斑塊。但臨床中，越來(lái)越多身材纖瘦、沒(méi)有大肚子、體脂指標(biāo)完全合格的人群，在毫無(wú)征兆的情況下，查出頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、粥樣硬化斑塊，甚至冠狀動(dòng)脈早期斑塊。追問(wèn)病史，幾乎都有一個(gè)共同的起點(diǎn)：長(zhǎng)期忽視糖耐量異常、餐后血糖偏高。有研究也顯示，非肥胖的胰島素抵抗患者通常表現(xiàn)出與肥胖患者相似的代謝異常，但由于缺乏體重增加和脂肪堆積的明顯特征，他們的胰島素抵抗往往得不到治療，直到出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。

今天就以一位典型的瘦體型患者病例，跟大家聊聊這個(gè)容易被忽略的問(wèn)題：瘦人糖耐量異常，對(duì)血管的損傷更隱蔽、更兇險(xiǎn)，是頸動(dòng)脈、冠脈斑塊的重要隱形誘因。

患者男性，46 歲，技術(shù)工作者，自訴家族中父親和叔叔有早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病病史。身高175cm，體重62.8kg，BMI：20.5kg/m2，體型偏瘦，體重指數(shù)（BMI）長(zhǎng)期保持正常水平。值得注意的是他的人體成分測(cè)量數(shù)據(jù)，體脂率13.2%（正常值10%-20%），內(nèi)臟脂肪面積：31cm2（正常值＜100cm2），肌肉量51.5kg（推薦目標(biāo)值54.0kg），雙下肢肌肉占比分別為（105%、104%），但左、右上肢和軀干的肌肉占比分別為目標(biāo)值的90%、91%和93%。提示體脂率、內(nèi)臟脂肪面積在正常范圍（且屬于略低水平），但上半身肌肉量略少?；颊咦栽V在40 歲體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)：空腹血糖正常，餐后 2 小時(shí)血糖顯著升高，糖化血紅蛋白處于糖尿病前期臨界值。

醫(yī)生告知他：雖體型偏瘦，但合并家族史 + 糖耐量異常，頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)極高，要通過(guò)飲食與生活方式干預(yù)，平穩(wěn)餐后血糖，定期復(fù)查血管。但他完全未重視，自以為：“我這么瘦，現(xiàn)在這個(gè)年齡血糖高一點(diǎn)根本不用在意?！?隨后的幾年中，日常飲食結(jié)構(gòu)不合理、主食精細(xì)、運(yùn)動(dòng)量極少、長(zhǎng)期熬夜久坐，始終未做任何血糖管控與血管監(jiān)測(cè)。

今年單位體檢，患者說(shuō)頸動(dòng)脈彩超提示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，多發(fā)粥樣硬化斑塊形成；同步檢查冠脈 CT，提示冠狀動(dòng)脈早期粥樣硬化、血管壁斑塊沉積，血脂血糖指標(biāo)持續(xù)惡化，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。近期空腹血糖波動(dòng)于6.5-6.9mmol/L（關(guān)于空腹血糖波動(dòng)更詳細(xì)信息推薦閱讀：），低密度脂蛋白（LDL-C）2.88mmol/L。參考美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合九大醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的《2026年ACC/AHA血脂異常管理指南》[2]及《中國(guó)血脂管理指南（基層版2024年）》[3]，為了控制臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），需要將LDL-C降低至1.8mmol/L以下。

（圖片制作：By作者）

于是臨床醫(yī)生建議他服用降脂藥（服藥后復(fù)查L(zhǎng)DL-C已經(jīng)降至1.8mmol/L以下），并購(gòu)買(mǎi)了動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀，準(zhǔn)備開(kāi)始好好管理身體。患者說(shuō)，回顧近幾年仍然體重穩(wěn)定、體型偏瘦，沒(méi)有任何肥胖相關(guān)的外在表現(xiàn)，血管病變卻已經(jīng)悄然發(fā)生。

一、為什么瘦人、體脂低，糖耐量異常依然會(huì)誘發(fā)頸動(dòng)脈、冠脈斑塊呢？

絕大多數(shù)人無(wú)法理解：我不胖、沒(méi)有大肚子、內(nèi)臟脂肪不高，為什么血糖高一點(diǎn)，也會(huì)有血管斑塊形成？

核心原因在于：動(dòng)脈粥樣硬化的核心誘因，不只是肥胖和高血脂，更關(guān)鍵的是慢性高血糖、胰島素抵抗、血管內(nèi)皮持續(xù)損傷，而瘦人完全可以出現(xiàn)嚴(yán)重的糖耐量異常和胰島素抵抗，且對(duì)血管的傷害更隱蔽、更難被早期發(fā)現(xiàn)。

1. 瘦人也會(huì)發(fā)生胰島素抵抗，這是血管損傷的核心根源

很多偏瘦人群，因?yàn)榧∪饬坎蛔?、久坐少?dòng)、長(zhǎng)期壓力大、熬夜、遺傳易感、飲食結(jié)構(gòu)精細(xì)，出現(xiàn)因肌肉含量減少導(dǎo)致的胰島素抵抗：肌肉是血糖利用的主要場(chǎng)所，肌肉量少、胰島素敏感性下降，餐后血糖無(wú)法被及時(shí)吸收利用，出現(xiàn)持續(xù)餐后高血糖，也就是糖耐量異常。這種胰島素抵抗，不會(huì)表現(xiàn)為肥胖、大肚子，卻會(huì)直接啟動(dòng)血管損傷鏈條，加速頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化進(jìn)程。

（圖片來(lái)源：微信公眾平臺(tái)-AI配圖）

2. 餐后持續(xù)高血糖，直接侵蝕血管內(nèi)皮，啟動(dòng)斑塊形成

動(dòng)脈粥樣硬化的第一步，是血管內(nèi)皮損傷，而餐后高血糖是最直接、最持續(xù)的損傷因素。

糖耐量異常人群，餐后血糖長(zhǎng)期處于升高、大幅波動(dòng)狀態(tài)，會(huì)產(chǎn)生大量氧自由基，誘發(fā)全身慢性低度炎癥，損傷頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)壁，讓光滑的血管內(nèi)膜變得粗糙、破損。血管內(nèi)皮一旦受損，血液中的脂質(zhì)、脂蛋白就會(huì)不斷沉積在破損處，逐步形成脂質(zhì)核心，最終發(fā)展為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。這個(gè)過(guò)程，和體型胖瘦、體脂高低沒(méi)有絕對(duì)關(guān)系，只要血糖持續(xù)異常，損傷就不會(huì)停止。

3. 瘦人糖耐量異常，常伴隨 “致動(dòng)脈粥樣硬化血脂譜”，加速斑塊生長(zhǎng)

很多瘦人血糖異常者，看似血脂指標(biāo)大致正常，實(shí)則存在隱匿性血脂紊亂：低密度脂蛋白（LDL-C）小而密亞型升高、甘油三酯（TG）餐后升高、高密度脂蛋白（HDL-C）降低，這套血脂組合被稱為 “致動(dòng)脈粥樣硬化血脂譜”，對(duì)頸動(dòng)脈、冠脈血管的侵蝕性極強(qiáng)。

除了關(guān)注LDL-C，我們還應(yīng)該關(guān)注LDL顆粒分型中的B型LDL（即小爾密sdLDL-C），這往往跟糖和精制淀粉有關(guān)，而不是通常認(rèn)為的膳食脂肪，它們更容易穿透動(dòng)脈壁，引發(fā)炎癥和斑塊形成。根據(jù)《中國(guó)血脂管理指南（2023年）》，正常人群中血清sdLDL-C多在0.2-1.4mmol/L范圍內(nèi)，且不超過(guò)LDL-C占比的40%。

此外，還要關(guān)注甘油三酯（TG）與高密度脂蛋白（HDL-C）,包括TG/HDL-C的比值（推薦比值最好低于2），該比值能準(zhǔn)確地反映個(gè)體的胰島素敏感性和整體代謝健康狀況。這類血脂異常，不一定帶來(lái)肥胖、大肚子，很難被肉眼察覺(jué)，卻會(huì)在受損的血管內(nèi)皮上快速沉積，短短幾年就可形成穩(wěn)定甚至不穩(wěn)定的斑塊。

4. 合并血管病家族史，瘦人血糖異常的血管損傷速度成倍加快

病例中的患者存在明確的早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化家族史，這類人群的血管內(nèi)皮先天更脆弱、抗氧化能力更差、炎癥易感性更高。本身血管基礎(chǔ)偏弱，再加上糖耐量異常帶來(lái)的持續(xù)高血糖、慢性炎癥，加速了頸動(dòng)脈、冠脈病變，血管損傷從隱匿到出現(xiàn)斑塊，往往只需要 3-5 年，遠(yuǎn)快于普通人群，且早期無(wú)任何癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)斑塊已經(jīng)形成。

二、瘦人體脂正常，最容易忽視糖耐量異常的 3 個(gè)原因

這類體型偏瘦的血糖異常人群，是血管病變的高危群體，卻也是最容易自我放松、延誤干預(yù)的人群，核心誤區(qū)集中在三點(diǎn)：

誤區(qū) 1：堅(jiān)信 “瘦 = 代謝健康、不會(huì)傷血管”，完全無(wú)視血糖異常

這是最致命的認(rèn)知錯(cuò)誤。胖是血管病的危險(xiǎn)因素，但不是唯一危險(xiǎn)因素，糖耐量異常、胰島素抵抗、遺傳易感，都是獨(dú)立的血管損傷因素，瘦人可以避開(kāi)肥胖，卻躲不開(kāi)血糖異常帶來(lái)的血管侵蝕。

誤區(qū) 2：無(wú)不適癥狀、無(wú)肥胖體征，認(rèn)為不需要干預(yù)

糖耐量異常、早期血管斑塊，幾乎沒(méi)有任何癥狀，再加上體型正常、外表健康，很容易讓人產(chǎn)生 “我很健康” 的錯(cuò)覺(jué)，一拖再拖，直到斑塊增大、血管狹窄，才出現(xiàn)不適癥狀，此時(shí)損傷已不可逆。

誤區(qū) 3：誤以為 “飲食清淡、不胖，血糖就不會(huì)有危害”

很多瘦人日常飲食少油少糖，就覺(jué)得血糖高一點(diǎn)也沒(méi)關(guān)系。但精細(xì)主食過(guò)量、三餐不規(guī)律、肌肉量不足、久坐熬夜，同樣會(huì)導(dǎo)致餐后血糖飆升，持續(xù)損傷血管，清淡飲食并非就代表血糖平穩(wěn)，也并不能完全保證血管安全。

三、瘦人糖耐量異常，防控頸動(dòng)脈、冠脈斑塊的核心營(yíng)養(yǎng)方案

對(duì)于體重偏瘦、體脂率低、內(nèi)臟脂肪正常的糖耐量異常人群，干預(yù)核心不是減肥、節(jié)食、降體脂，而是平穩(wěn)餐后血糖、改善胰島素抵抗、保護(hù)血管內(nèi)皮、阻止斑塊進(jìn)展，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案完全區(qū)別于肥胖人群：

（圖片來(lái)源：微信公眾平臺(tái)-AI配圖）

1. 不減少總能量，優(yōu)化主食結(jié)構(gòu)，平穩(wěn)餐后血糖

無(wú)需節(jié)食控能量，避免體重進(jìn)一步下降，重點(diǎn)把精米白面的一半，替換為低GI的全谷物、雜豆、薯類，每餐保留足量主食，遵循 “先菜后蛋白再主食” 的進(jìn)食順序，平穩(wěn)餐后血糖峰值，減少血糖波動(dòng)對(duì)頸動(dòng)脈、冠脈內(nèi)皮的沖擊。

2. 足量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，增加肌肉量，改善胰島素抵抗

肌肉是血糖消耗的主要器官，瘦人普遍肌肉量偏低，這是胰島素抵抗的重要原因。每餐保證足量（20-30克）優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、低脂牛奶、魚(yú)蝦、瘦肉、豆制品，每天蛋白質(zhì)攝入充足，配合餐后15分鐘的有氧+15分鐘的抗阻運(yùn)動(dòng)，增加肌肉量、提高胰島素敏感性，從根源改善糖耐量異常，減少血管損傷。

拓展：成人每餐優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)20-30克舉例

※ 早餐（蛋白質(zhì)約25克）：煮雞蛋2個(gè)、低脂牛奶250毫升、全麥面包片1片/玉米1根

※ 午餐（蛋白質(zhì)約30克）：雜糧米飯1小碗、清蒸鱸魚(yú)/雞胸肉 100克、燒豆腐 50克、清炒綠葉菜1份、燒冬瓜1份

※ 晚餐（蛋白質(zhì)約25克）：蒸紫薯1個(gè)、蝦仁/牛肉75克、拌秋葵1份、炒菠菜1份、無(wú)糖酸奶100毫升

3. 高膳食纖維、抗氧化飲食，保護(hù)血管內(nèi)皮

每日足量攝入綠葉蔬菜、低糖蔬果、菌菇類，補(bǔ)充膳食纖維、維生素 C、多酚類抗氧化物質(zhì)，減輕血管慢性炎癥、修復(fù)受損血管內(nèi)皮，阻斷脂質(zhì)沉積，直接延緩頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與斑塊形成。且有研究表明[4]，維生素C（1000mg）+維生素E（400 IU）補(bǔ)充劑的組合反而明顯抑制了內(nèi)源抗氧化系統(tǒng)的上調(diào)，應(yīng)首選通過(guò)運(yùn)動(dòng)和天然食物來(lái)抗氧化，不建議直接通過(guò)補(bǔ)充維生素改善。

4. 嚴(yán)格控糖、限酒，減少血管額外損傷

杜絕含糖飲料、精制糖、甜點(diǎn)、濃湯，避免血糖驟升驟降；嚴(yán)格限制飲酒，酒精會(huì)直接損傷血管內(nèi)皮、加重血糖波動(dòng)，對(duì)于有家族史的瘦人血糖異常者，飲酒會(huì)大幅加快斑塊形成速度。

5. 規(guī)律監(jiān)測(cè)，不依賴外在體征，緊盯指標(biāo)與血管狀態(tài)

不要以胖瘦、自我感受判斷健康，定期監(jiān)測(cè)餐后血糖、糖化血紅蛋白，每 1-2 年復(fù)查頸動(dòng)脈彩超，高危人群定期評(píng)估冠脈健康，早干預(yù)、早逆轉(zhuǎn)，避免斑塊形成后再補(bǔ)救。

因此，不要用胖瘦，來(lái)判斷自己的血管和代謝是否健康。

對(duì)于 40 歲以上、有動(dòng)脈粥樣硬化家族史的人群，糖耐量異常，就是血管病變的預(yù)警信號(hào)，無(wú)論體重正常、體脂低、內(nèi)臟脂肪理想，只要餐后血糖偏高、糖耐量異常，血管就一直在被持續(xù)損傷。頸動(dòng)脈、冠脈的粥樣硬化斑塊，從來(lái)不會(huì)因?yàn)槟闶菥屠@道而行。別再用身材欺騙自己，在糖耐量異常的黃金窗口期，做好科學(xué)營(yíng)養(yǎng)管理、平穩(wěn)血糖、保護(hù)血管，才是真正遠(yuǎn)離心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的核心。

糖尿病系列

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參考文獻(xiàn)：

[1 ]Ding C, Chan Z, Magkos F. Lean, but not healthy: the ‘metabolically obese, normal-weight’ phenotype. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. (2016) 19:408– 17. doi: 10.1097/MCO.000000000000031.

[2] Blumenthal R S, Morris P B, Gaudino M, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of dyslipidemia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines[J]. JACC, 2026.

[3] 中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì) ;王增武;李建軍;趙水平;高潤(rùn)霖;郭遠(yuǎn)林.中國(guó)血脂管理指南（基層版2024年）[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2024,27(20):2429-2436.

[4] María, Martínez-Ferrán,Luis A, Berlanga,Olga, Barcelo-Guido et al. Antioxidant vitamin supplementation on muscle adaptations to resistance training: A double-blind, randomized controlled trial.[J] .Nutrition, 2022, 105: 111848.