耳朵是我們聆聽世界的窗口，而對(duì)于接受過放射性治療的鼻咽癌患者來說，耳朵可能會(huì)遭遇一種特殊的 “挑戰(zhàn)”—— 放射性中耳炎。這種由放療引發(fā)的中耳炎癥，不僅會(huì)帶來耳悶、耳鳴等不適，還可能影響聽力。下面為大家詳細(xì)解讀放射性中耳炎的來龍去脈及診治要點(diǎn)。

一、什么是放射性中耳炎？

放射性中耳炎是鼻咽癌患者接受放射治療后常見并發(fā)癥。我們的耳朵由外耳、中耳和內(nèi)耳三部分組成，中耳包括鼓膜、聽小骨、鼓室和咽鼓管等結(jié)構(gòu)，其中咽鼓管是連接鼻咽部和中耳的重要通道，負(fù)責(zé)平衡中耳壓力。鼻咽癌好發(fā)于咽鼓管附近的咽隱窩，腫瘤本身可能壓迫或侵犯咽鼓管開口，導(dǎo)致中耳與外界壓力不平衡，引發(fā)分泌性中耳炎 —— 這常常是鼻咽癌的首發(fā)癥狀。而放療時(shí)，放射線在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，往往會(huì)損傷中耳和咽鼓管黏膜，導(dǎo)致咽鼓管功能下降，進(jìn)一步誘發(fā)或加重分泌性中耳炎，即放射性中耳炎。

二、放射性中耳炎的兩種類型及典型癥狀

放射性中耳炎主要分為 “分泌性” 和 “化膿性” 兩類，癥狀和風(fēng)險(xiǎn)各有不同，需針對(duì)性識(shí)別。

1. 放射性分泌性中耳炎：積液帶來的 “悶脹感”

由于咽鼓管阻塞或功能異常，中耳內(nèi)的液體無法正常排出，逐漸積聚。患者會(huì)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)耳悶（像塞了棉花）、耳鳴（嗡嗡聲或蟬鳴聲）及聽力下降。通過鼓膜鏡檢查，可以看到鼓膜有積液的表現(xiàn)，此時(shí)鼓膜尚完整的。如果積液遷延不愈，還會(huì)繼發(fā)粘連性中耳炎、中耳膽固醇肉芽腫，進(jìn)一步破壞聽骨，鼓膜及鼓室粘膜，同時(shí)加重咽鼓管的炎癥及堵塞，聽力下降也會(huì)更明顯。

圖1 患者1鼻咽癌放療后雙耳表現(xiàn)為分泌性中耳炎 透過鼓膜可見液平面或鼓膜呈琥珀色，鼓室積液。

2. 化膿性中耳炎：穿孔與反復(fù)流膿的 “麻煩”

化膿性中耳炎多由分泌性中耳炎繼發(fā)感染引起，比如上呼吸道感染時(shí)細(xì)菌侵入中耳，或鼓膜穿刺、置管術(shù)后繼發(fā)感染，在放療后患者中發(fā)生率也較高。表現(xiàn)為耳朵反復(fù)流膿，檢查可見鼓膜穿孔、膿性分泌物。放療后患者因咽鼓管堵塞、局部免疫力下降，更容易出現(xiàn)耐藥菌感染，導(dǎo)致癥狀反復(fù)，難以根治。

圖2. 患者3為鼻咽癌放療后多年，分泌性中耳炎置管后雙耳反復(fù)流膿，左圖為右耳，置管在位，伴膿性分泌物；右圖為左耳，置管已經(jīng)脫出，仍持續(xù)流膿。

三、分類型、分階段：放射性中耳炎的治療方案選擇

放射性中耳炎的治療并沒有 “統(tǒng)一模板”，需根據(jù) “類型（分泌性 / 化膿性）” 和 “病程階段” 制定方案，核心目標(biāo)是控制炎癥、排出積液、保護(hù)聽力。

（一）分泌性中耳炎：按病程選方案

1. 病程＜3 個(gè)月：優(yōu)先藥物 + 鼓膜穿刺抽液

藥物治療：常用鼻噴激素，減輕鼻咽部炎癥，緩解咽鼓管堵塞；同時(shí)口服粘液促排劑，幫助中耳積液稀釋、排出；

鼓膜穿刺：若藥物效果不佳，醫(yī)生會(huì)在鼓膜上扎一個(gè)細(xì)小的孔，抽出積液后，局部注射地塞米松（減輕炎癥，加速黏膜修復(fù)），多數(shù)患者 1-3 次穿刺后，耳悶、聽力下降癥狀會(huì)明顯緩解。

2. 病程 3-6 個(gè)月：穿刺抽液 + 考慮置管

繼續(xù)鼓膜穿刺 + 地塞米松注射沖洗，觀察積液是否反復(fù)；若積液持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，建議進(jìn)行鼓膜置管手術(shù)：在鼓膜上放置一個(gè)直徑 2 mm左右的通風(fēng)管（如圖 3 右圖），讓中耳積液能持續(xù)排出，同時(shí)平衡中耳壓力，通常置管會(huì)保留 6-12 個(gè)月，待咽鼓管功能恢復(fù)后自行脫落或由醫(yī)生取出。

圖3. 患者2鼻咽癌放療后表現(xiàn)為分泌性中耳炎：左側(cè)為置管前，鼓膜琥珀色，鼓室內(nèi)積液；右側(cè)為置管后鼓膜通風(fēng)管在位，鼓室積液好轉(zhuǎn)。

3. 病程＞6 個(gè)月：鼓膜置管

長(zhǎng)期積液易導(dǎo)致鼓室粘連、聽骨破壞或者固定，可以考慮直接進(jìn)行鼓膜置管手術(shù)（圖3）。

（二）化膿性中耳炎：以 “控制感染” 為核心

1. 藥物治療：精準(zhǔn)用抗生素

首選喹諾酮類抗生素滴耳液，若滴藥 1-2 周后流膿無好轉(zhuǎn)，需取膿液做 “細(xì)菌 / 霉菌培養(yǎng) + 藥敏試驗(yàn)”，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素，必要時(shí)可口服抗生素輔助治療。

2. 手術(shù)治療：分情況決策

若鼓膜穿孔小、聽力下降輕（輕中度）、流膿可通過藥物控制則無需手術(shù)，僅在流膿時(shí)對(duì)癥治療，注意保持耳道干燥；

若反復(fù)流膿不愈、聽力下降明顯（中重度以上）：需進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)前需檢查咽鼓管功能 —— 若咽鼓管通暢，可單純修補(bǔ)鼓膜；若咽鼓管阻塞，需在修補(bǔ)鼓膜的同時(shí)進(jìn)行鼓膜置管（圖 4）；

若合并膽脂瘤、中耳膽固醇肉芽腫或聽骨破壞：需進(jìn)行中耳病變清除術(shù) + 聽骨重建術(shù)，術(shù)中清除病變組織，修復(fù)受損的聽骨，同時(shí)根據(jù)咽鼓管功能決定是否同期置管。

圖4：放射性化膿性中耳炎患者術(shù)前反復(fù)流膿，長(zhǎng)期用藥無效。手術(shù)中清除中耳病變，探查發(fā)現(xiàn)咽鼓管不通暢，遂用耳屏軟骨加固鼓膜并同期置管。術(shù)后炎癥控制，不再流膿，聽力明顯提高（左圖：術(shù)前鼓膜鏡，可見置管及大量分泌物；右圖：術(shù)后鼓膜鏡，軟骨加固 + 置管在位，耳道無分泌物）。

（三）聽力輔助裝置：幫極重度患者 “重獲聲音”

若聽力損失已無法通過治療逆轉(zhuǎn)，可根據(jù)損失程度選擇：

助聽器：適合中至重度耳聾（40-75dB）患者，但需注意：① 必須先控制耳道、中耳炎癥，避免炎癥加重或損壞機(jī)器；② 放療可能損傷聽神經(jīng)，導(dǎo)致言語分辨率下降，驗(yàn)配效果可能比普通人差，需反復(fù)調(diào)試。

人工耳蝸：適合助聽器無效的極重度耳聾（＞75dB）患者，但需注意：① 急性炎癥期、鼓膜穿孔流膿時(shí)，需先做鼓膜修補(bǔ)控制炎癥（咽鼓管不通者同期置管）；②放療后常伴有炎癥及耳蝸骨化，手術(shù)難度相對(duì)較高。

總結(jié)

放射性中耳炎是鼻咽癌放療后易被忽視的 “隱形困擾”，早發(fā)現(xiàn)、分階段治療是關(guān)鍵。從藥物到鼓膜穿刺、置管，再到手術(shù)治療和聽力輔助，多種手段可幫助控制炎癥、保護(hù)聽力。若您或身邊人有類似困擾，及時(shí)就醫(yī)并遵循專業(yè)方案，才能更好地守護(hù) “聆聽” 的權(quán)利，重拾清晰 “聲” 活。

來源：楊娟梅 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 耳鼻喉科副主任醫(yī)師