看病之前要先評估風險和醫(yī)保建議闌尾炎患者轉(zhuǎn)診市醫(yī)院醫(yī)生的做法到底合理不合理？

　　4月19日，一位江西的醫(yī)生分享了自己身邊同行的一件事：“普外科的陳主任（縣醫(yī)院），今天被醫(yī)務(wù)科長約談了，主要原因就是昨天晚上他們科來了個急性化膿性闌尾炎的病人，竟然轉(zhuǎn)診到市級醫(yī)院去了。醫(yī)務(wù)科科長問他為什么底下的醫(yī)生連闌尾炎都要轉(zhuǎn)診到市級醫(yī)院去。陳主任表示也很無奈，他說內(nèi)科比他們轉(zhuǎn)的更多�！�

　　4月20日，山東一位醫(yī)生認為：“這樣的人還能當上醫(yī)務(wù)科長，醫(yī)院不出事才怪！外科主任處理的非常好，他知道那個‘萬一’的后果！”福建的一位醫(yī)生卻有不同意見：“連個化膿性闌尾炎都處理不了，當什么外科主任？可以直接滾蛋了！”

　　一個做不做闌尾炎手術(shù)的問題，為什么會在醫(yī)生之間引起這么大的爭議呢？

　　首先，衛(wèi)健委的醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法中就明確規(guī)定了“二級醫(yī)院重點開展二、三級手術(shù)”；中華醫(yī)學會的《急性闌尾炎臨床路徑（2011年縣級醫(yī)院版）里就明確將闌尾炎納入了縣級醫(yī)院的臨床路徑：第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)。

　　不僅如此，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》還將闌尾炎手術(shù)納入了質(zhì)量監(jiān)測項目。換句話說，無論是從職責規(guī)劃、分級診療還是醫(yī)院能力來看，縣醫(yī)院做闌尾炎手術(shù)都完完全全屬于本職工作里的。

　　另一方面，2024年國家衛(wèi)健委還公開了縣醫(yī)院的服務(wù)能力，稱超過98.59%的縣醫(yī)院能夠掌握心衰、腎衰、呼衰等診斷與處理；90.14%、97.09%的縣醫(yī)院能夠掌握產(chǎn)科、兒科急危重癥救治技術(shù)；90.97%的縣醫(yī)院能夠進行多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷與處理。也就是說，在衛(wèi)健委的規(guī)劃里，縣醫(yī)院不是只能看感冒發(fā)燒，而是連危急重癥都要有能力處理，所以一個急性闌尾炎都要轉(zhuǎn)診，當然會被質(zhì)疑！

　　不過，理論是理論，臨床上卻有另外的考量！4月20日，河北的一位醫(yī)生就分析道：“原因有以下幾點:1.剛要睡還要起來做手術(shù)誰愿意？2.闌尾膿腫不可預見性大，做好了臉上沒光，做不好家屬找你一輩子事！3.又熬夜又承擔風險的折騰半天不掙錢�！�

　　另一位河北的醫(yī)生指出了背后的危險：“化膿性闌尾炎，一肚子膿，后遺癥太多，弄不好惹一身騷！如果再加上病人及家屬不清楚這些，期望值太高，不如不干�！�

　　為什么醫(yī)生會“能轉(zhuǎn)盡轉(zhuǎn)”？804醫(yī)生防御性醫(yī)療行為有人自費戴上執(zhí)法儀！

　　期望越高，風險就越大，這才是真正的問題！在大家都認為縣醫(yī)院應(yīng)該能做好這臺手術(shù)的情況下，醫(yī)生卻可能開了刀才發(fā)現(xiàn)已經(jīng)穿孔、粘連，所以不僅并發(fā)癥處理的壓力大，更可怕的是面臨糾紛的概率也會飆升。

　　其實，《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十條對這種情況已經(jīng)有規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)對危重病人應(yīng)當立即搶救。對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當及時轉(zhuǎn)診。所以，在這件事里，需要具體分析醫(yī)生選擇轉(zhuǎn)診的理由。

　　4月20日安徽的一位醫(yī)生表示，很能理解醫(yī)生選擇轉(zhuǎn)診的舉動：“病人很可能不配合，或者自己強烈要求轉(zhuǎn)院，醫(yī)生判斷有糾紛的風險！也可能是醫(yī)院的績效設(shè)計不合理，所以醫(yī)院就會選擇消極怠工。而且這種手術(shù)用腹腔鏡做，做一個虧一個。費用不僅超過醫(yī)保定價，風險還大！醫(yī)生幾千塊錢的收入，一旦出事可是要賠幾百萬��！”

　　甘肅的一位醫(yī)生從分級診療的角度出發(fā)分析，認為這反而是醫(yī)生替患者考慮的結(jié)果：“這就是分級診療掌握不好！闌尾炎手術(shù)首診二級醫(yī)院，轉(zhuǎn)診三級可以報銷。直接到三級的醫(yī)保不報！”

　　不知道從什么時候開始，醫(yī)生看病考慮的不僅是能不能治好患者，還要考慮患者的接受程度和醫(yī)保！在DIP/DRG下，治療費用超額醫(yī)院就得自行承擔，很多醫(yī)院為了控制費用，簡單粗暴的將任務(wù)下到了醫(yī)生頭上，甚至違規(guī)讓醫(yī)生自付。

　　久而久之，所謂的“防御性醫(yī)療”也就變得越來越普遍，這是指為了避免醫(yī)療訴訟或醫(yī)療糾紛、保護自我而實施的偏離規(guī)范化醫(yī)療準則的醫(yī)療行為，其診療決策不是基于臨床判斷及患者的最大利益，而是為了保護醫(yī)生免受潛在的爭議，說得簡單點，就是醫(yī)生覺得只要不接投訴不吃官司就是勝利。

　　廣東省一項研究顯示，有防御性醫(yī)療行為的醫(yī)生竟然高達80.4%！其中，而 61．9％(N=312)承認“有時”會出于避免醫(yī)患糾紛的考慮而進行“過度檢查”和“大處方”，做，18．7％ (N=94)的醫(yī)生表示“經(jīng)�！边@樣做。1月20日，廣西一名醫(yī)生分享了自己的經(jīng)驗：“做好風險管理，身上常備執(zhí)法記錄儀，遇到一些家屬可能會否認的事情就錄下來！比如家屬和病人吵架把病人氣死了，然后開始訛醫(yī)院說自己沒吵過的”。

　　在這樣的狀況下，醫(yī)生的工作就不是治病，而是不做錯事，檢查能多開就多開，轉(zhuǎn)診也是能轉(zhuǎn)就轉(zhuǎn)，就是為了將來有個‘萬一’自己能拿出證據(jù)自保！

　　62%的醫(yī)生碰到過糾紛醫(yī)鬧讓醫(yī)療費用暴漲！怎么才能讓醫(yī)生敢看��？

　　可以說，防御性醫(yī)療是在現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境下，一種被逼出來的自救行為。有沒有一個數(shù)據(jù)能直觀展示醫(yī)生進行防御的必要性呢？我們可以來看醫(yī)療糾紛的數(shù)量！據(jù)專業(yè)人士統(tǒng)計，2024年醫(yī)療損害責任糾紛案件共達到了3934件！繼續(xù)來看二審的700例判決，能發(fā)現(xiàn)其中醫(yī)療損害責任類別的占到了695件！這里的醫(yī)療損害責任糾紛，根據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》的定義就是“醫(yī)患雙方因診療活動引發(fā)的爭議”，也就是我們常說的醫(yī)患矛盾。

　　中國醫(yī)師協(xié)會曾經(jīng)做過一項包括了14萬醫(yī)生的調(diào)查，其中顯示62%的醫(yī)師發(fā)生過不同程度的醫(yī)療糾紛！而長年累月的醫(yī)患糾紛在醫(yī)療環(huán)境里上演，其實導致了一個共輸?shù)暮蠊�！一方面，醫(yī)生長期處在巨大的壓力下；另一方面，患者也要為大環(huán)境的惡化買單，清華大學團隊2021年的研究也指出，57.95% 的醫(yī)生都對潛在的糾紛感到害怕或非常害怕，超過 1/3 的醫(yī)生會回避收治有糾紛可能的高危病人。

　　不僅如此，就連醫(yī)保在這場不信任的鬧劇中也是輸家。復旦大學研究團隊的一篇論文就統(tǒng)計了過往的醫(yī)鬧事件對醫(yī)療環(huán)境的影響，發(fā)現(xiàn)當醫(yī)鬧發(fā)生時就會讓醫(yī)生出現(xiàn)自保的傾向，醫(yī)鬧指數(shù)上升１％，導致人均門診費用最大增幅分別為0.0029％、0.0045％。研究納入了10個典型醫(yī)鬧事件，測算發(fā)現(xiàn)，平均一次典型醫(yī)鬧事件導致門診多增加7.81億元的支出，住院增加21.81億元的支出，共計29.62億元！

　　更諷刺的是，現(xiàn)在的醫(yī)鬧正在逐漸從身體傷害轉(zhuǎn)到網(wǎng)絡(luò)暴力，軟刀子殺人！在2025年還有兩起非常類似的新聞，一起是在轉(zhuǎn)運中給患者使用了ECMO，收費2.8萬被網(wǎng)暴，導致醫(yī)生差點抑郁辭職；接著，是西安某醫(yī)院的心外科醫(yī)生，因為怕被網(wǎng)暴，在轉(zhuǎn)運ECMO患者的時候自費戴上了執(zhí)法儀！

　　前幾年有一個鬧得沸沸揚揚的案例，患者在做甲狀腺B超時使用手機私自錄像，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)后勸阻但沒有成功便拒絕繼續(xù)診療，事后卻被患者起訴，法院認為權(quán)利與義務(wù)是相對的，患者享有的知情同意權(quán)不能超出合理限度，醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)，受法律保護。醫(yī)師的人格尊嚴、人身安全不容侵犯！不過，雖然法院判決認為醫(yī)生的做法沒有問題，但這些事情還是給我們提了醒！如果沒有被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，這些視頻或者錄音會被用來干什么呢？

　　現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)鬧越來越簡單，患者一旦發(fā)現(xiàn)治療過程中有和自己想象不一樣的地方，動動手指就可以發(fā)到互聯(lián)網(wǎng)平臺上，而醫(yī)生往往無力辯解！2025年河南某醫(yī)院就發(fā)生過網(wǎng)絡(luò)醫(yī)鬧導致醫(yī)生墜樓身亡的悲劇！據(jù)多家媒體報道，一名產(chǎn)婦及家屬對治療方案不滿，在社交平臺發(fā)出多個視頻網(wǎng)暴接診的邵醫(yī)生和醫(yī)院，邵醫(yī)生兩次前往派出所報案但都沒能找到解決方案，最后發(fā)生了不幸。

　　不過，隨著醫(yī)鬧入刑，和對網(wǎng)絡(luò)信息的管理，這種情況未來也會逐漸好轉(zhuǎn)，據(jù)最高檢的數(shù)據(jù)，2024年我國的檢察機關(guān)起訴傷醫(yī)擾醫(yī)犯罪141人。只不過，事前的預防還是不足，4月18日，小兒外科主任、復旦大學醫(yī)院管理研究所所長高解春就公開表示：“醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是信任關(guān)系。當這份信任被網(wǎng)絡(luò)輿情撕裂，被未經(jīng)鑒定的指控摧毀，被刑事追責的利劍懸在頭頂，其造成的醫(yī)生‘避險’心態(tài)和‘防御性醫(yī)療’行為將嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量和患者利益。健全的醫(yī)療生態(tài)法治保障，應(yīng)當保護患者因醫(yī)療差錯獲得賠償?shù)臋?quán)利，也應(yīng)當保護醫(yī)生不被輿論定罪的權(quán)利。社會應(yīng)當允許患者表示不滿，也應(yīng)當拒絕未經(jīng)論證的網(wǎng)絡(luò)審判。”

　　說到底，網(wǎng)絡(luò)暴力和醫(yī)患糾紛只會讓醫(yī)療行業(yè)陷入一個無解的惡性循環(huán)中，而改變這個環(huán)境的最好辦法就是跳出這個循環(huán)，讓醫(yī)生在面對糾紛的時候有道理可講、不需要一個人扛所有風險，只有這樣，將來的醫(yī)生才敢治療、愿意治療，不會再因為要不要把闌尾炎的患者轉(zhuǎn)給上級醫(yī)院，而將自己又放在危險當中！

　　參考資料：

　　[1]DU Fan-xing, HOU Zhi-yuan. A review of current status and measurement methods of defensive medicine. Chinese Journal of Health Policy, 2021, 14(5): 72-77.

　　[2]和經(jīng)緯. 公立醫(yī)院醫(yī)生防御性醫(yī)療行為及其影響因素研究: 基于廣東省某市公立醫(yī)院醫(yī)生問卷調(diào)查的實證研究[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2014, 7(10): 33-39.DOI:10.3969/j.issn.1674-2982.2014.10.10

　　撰文 | VOX

　　編輯 | VOX

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