導(dǎo)語

5月起，國家醫(yī)保局將組織對(duì)各地自查自糾情況進(jìn)行抽查復(fù)查。

醫(yī)�；鹫紊�(jí)，醫(yī)院違法違規(guī)問題面臨嚴(yán)查。

多省開展線索征集

最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬元

近期，河南、山東、福建、湖南等全國多地醫(yī)保部門密集發(fā)布公告，面向全社會(huì)公開征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索。

4月27日，河南醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金相關(guān)問題線索的公告》，并公布了各地醫(yī)保局舉報(bào)電話。

征集線索內(nèi)容包括：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保；通過編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保；通過偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品耗材進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保；重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題等。

按照《河南省醫(yī)療保障局河南省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā) <河南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則> 的通知》， 對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照查實(shí)金額的5%給予獎(jiǎng)勵(lì),最高20萬元。

3月31日，福建醫(yī)保局也發(fā)布了《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于公開征集深化醫(yī)�；鸸芾硗怀鰡栴}整治相關(guān)問題線索的公告》。

征集范圍及重點(diǎn)包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違法違規(guī)使用醫(yī)�；鸬男袨�、涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為、參保人員違法違規(guī)使用醫(yī)�；鸬男袨�、醫(yī)保部門工作人員違法違規(guī)行為。

例如，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度檢查檢驗(yàn)、超量開藥、虛假診療、違規(guī)收費(fèi)、倒賣“回流藥”以及醫(yī)療器械銷售中虛開發(fā)票等行為；醫(yī)務(wù)人員薪酬與開處方、檢查檢驗(yàn)等收入掛鉤；其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)�；鹦袨�。

此外，湖南重點(diǎn)征集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、職業(yè)騙保人、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)保行政及地方行業(yè)部門違法違規(guī)線索。

山東重點(diǎn)征集過度檢查檢驗(yàn)、違規(guī)超量開藥、違規(guī)收費(fèi)、虛假診療、倒賣“回流藥”等問題線索，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)老年人、康復(fù)人員、失能人員及困難群眾虛假住院騙保問題線索；偽造藥品隨貨同行單、偽造票據(jù)、篡改藥品購銷記錄等非法倒賣“回流藥”問題線索等。

醫(yī)�；鸨O(jiān)管持續(xù)高壓

全面開展自查自糾

當(dāng)前，在醫(yī)保基金監(jiān)管過程中，許多違法違規(guī)問題線索由舉報(bào)人提供。國家及地方層面大力搜集問題線索，并建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。

據(jù)國家醫(yī)保局最新披露，目前全國31個(gè)�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均建立了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，2025年，全國共發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金155.8萬元。

除此之外，智能化手段也大幅提升了醫(yī)�；鸨O(jiān)管效力。

近年來，醫(yī)保部門在堅(jiān)持嚴(yán)查嚴(yán)打、保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)的同時(shí)，高度重視打防結(jié)合，不斷建立健全事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系。

據(jù)披露，目前已經(jīng)研發(fā)幾十種大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，強(qiáng)化對(duì)各類違法違規(guī)問題的精準(zhǔn)識(shí)別和高效打擊。此外，國家醫(yī)保局大力推進(jìn)事前提醒系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員診療過程中即可對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行提醒、預(yù)警和攔截。

2026年，新一輪醫(yī)保基金監(jiān)管已經(jīng)啟動(dòng)。

近日，國家醫(yī)療保障局在全國范圍內(nèi)組織開展2026年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作。

自查自糾聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域“逐漸細(xì)化、持續(xù)深化”。在既往心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等9個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域的基礎(chǔ)上，本年度進(jìn)一步將口腔、內(nèi)分泌、精神醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域納入自查自糾范圍。各地醫(yī)保部門以此為基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)際組織開展自查，確保全面覆蓋、不留死角。

按照要求，4月底前要完成對(duì)2024年至2025年期間醫(yī)�；鹗褂们闆r的全面自查，并及時(shí)追回違規(guī)使用的基金。5月起，國家醫(yī)保局將組織對(duì)各地自查自糾情況進(jìn)行抽查復(fù)查。

一場(chǎng)針對(duì)醫(yī)�；疬`法違規(guī)問題的無死角清掃已經(jīng)開始了。

來 源 / 賽柏藍(lán)器械、國家醫(yī)保局

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