反復(fù)咳嗽十余天，痰中帶血，抗感染治療無(wú)效——當(dāng)這樣的患兒出現(xiàn)在診室時(shí)，你的第一反應(yīng)是什么？

撰文丨易艾藍(lán)

反復(fù)咳嗽十余天，

氣管鏡下一幕讓人倒吸涼氣

4月21日，云南臨滄市人民醫(yī)院兒科支氣管鏡室緊急開(kāi)展了一場(chǎng)特殊異物取出手術(shù)。8歲患兒小林因反復(fù)咳嗽十余天、痰中帶血入院，在縣級(jí)醫(yī)院接受抗感染治療無(wú)效后轉(zhuǎn)至臨滄市人民醫(yī)院。接診醫(yī)生問(wèn)診時(shí)敏銳地捕捉到一個(gè)關(guān)鍵信息——患兒半年前曾從鼻腔取出過(guò)螞蟥。正是這一細(xì)節(jié)，促使醫(yī)生安排了電子支氣管鏡檢查。

鏡下所見(jiàn)令人震驚：氣管內(nèi)附著一條活體螞蟥，吸盤緊緊吸附氣管黏膜，蟲(chóng)體隨呼吸上下活動(dòng)，呼氣時(shí)幾乎堵塞整個(gè)氣道。兒科聯(lián)合麻醉科快速制定方案，在全麻不插管條件下經(jīng)鼻腔置入氣管鏡，用異物鉗精準(zhǔn)鉗夾，完整取出活體螞蟥——經(jīng)測(cè)量，蟲(chóng)體長(zhǎng)達(dá)8厘米，取出時(shí)仍不停蠕動(dòng)。

圖來(lái)源：微博

氣管內(nèi)水蛭寄生：

臨床醫(yī)生容易忽視的“活體異物”

螞蟥，學(xué)名水蛭。 水蛭主要棲息于內(nèi)陸淡水水域，嗜吸人畜血液，其幼蟲(chóng)或蟲(chóng)卵可通過(guò)飲用未經(jīng)處理的山泉水、溪水進(jìn)入人體，附著于咽喉或氣管黏膜。氣管內(nèi)充足的氧氣、豐富的血供及濕潤(rùn)的環(huán)境，為水蛭提供了理想的生存空間，幼蟲(chóng)吸附后不斷吸食血液而長(zhǎng)大，進(jìn)而導(dǎo)致吸附部位反復(fù)出血和感染。這類病例在熱帶和亞熱帶農(nóng)村地區(qū)尤其值得關(guān)注，而兒童氣道更薄、反應(yīng)性更高，受損風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于成人。

在臨床表現(xiàn)上，水蛭寄生氣道的癥狀取決于蟲(chóng)體大小和附著位置，可從輕微的咽喉不適、咯血，到嚴(yán)重的喘鳴、呼吸窘迫甚至致命的氣道阻塞，其中喉部和近端氣管因解剖狹窄，完全閉塞風(fēng)險(xiǎn)最高。本例患兒以頑固性咳嗽、痰中帶血為主要表現(xiàn)，抗感染治療效果不佳。這種非特異性表現(xiàn)極易導(dǎo)致漏診。

因此，臨床醫(yī)生面對(duì)來(lái)自農(nóng)村地區(qū)、有野外水源接觸史的反復(fù)咳嗽或咯血患兒時(shí)，應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)一個(gè)關(guān)鍵細(xì)節(jié)：有無(wú)鼻腔螞蟥取出史。本例中，半年前的鼻腔螞蟥取出史正是觸發(fā)氣管鏡檢查的重要線索；2022年，有研究報(bào)道了1例4歲女童因喘息伴咯血入院，氣管鏡下取出活體水蛭，而其同樣有母親從鼻腔拔除“螞蟥”的病史，卻因未進(jìn)一步處理而導(dǎo)致水蛭在氣管內(nèi)持續(xù)寄生 [1] 。

一旦確診，應(yīng)盡快經(jīng)支氣管鏡取出活體水蛭，以避免氣道梗阻、嚴(yán)重感染和貧血等并發(fā)癥。操作中需注意：全麻下行支氣管鏡檢查，防止術(shù)中患兒?jiǎn)芸葘?dǎo)致蟲(chóng)體移位或黏膜損傷；用異物鉗精準(zhǔn)鉗夾，避免蟲(chóng)體斷裂或吸附更深處；取出后仔細(xì)探查氣道內(nèi)有無(wú)殘余蟲(chóng)體或蟲(chóng)卵，必要時(shí)行肺泡灌洗清除痰栓。

需要特別提醒的是，氣管內(nèi)活體水蛭雖屬少見(jiàn)，但在農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中因飲用生水導(dǎo)致的呼吸道水蛭寄生并不少見(jiàn)。建議所有接診兒童的醫(yī)生將以下三項(xiàng)納入常規(guī)問(wèn)診：是否曾在野外飲用山泉水或溪水？是否有鼻出血或咯血史？是否有鼻腔取出活動(dòng)物的經(jīng)歷？對(duì)于反復(fù)咳嗽且抗感染治療無(wú)效的患兒，應(yīng)將支氣管鏡檢查納入早期鑒別診斷思路，而非作為最后的“無(wú)奈之選”。

結(jié)語(yǔ)：從鼻腔到氣管，這條8厘米的螞蟥用了半年時(shí)間完成了一場(chǎng)“遷徙”。慶幸的是，臨滄市人民醫(yī)院的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi){借一個(gè)追問(wèn)到的病史細(xì)節(jié)，抓住了診斷的關(guān)鍵突破口。但這一案例也向基層醫(yī)療工作者發(fā)出警示：在南方山區(qū)和農(nóng)村地區(qū)，水蛭病并非罕見(jiàn)病，卻常常被誤診、漏診。廣大醫(yī)務(wù)工作者在接診不明原因咯血、頑固性咳嗽的患者時(shí)，應(yīng)將“飲用生水史”納入常規(guī)問(wèn)診條目，讓一次簡(jiǎn)單的追問(wèn)，成為挽救生命的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1] 范馨, 白毅平. 4歲兒童氣管異物（水蛭）1例（附視頻）. 中國(guó)臨床案例成果數(shù)據(jù)庫(kù), 2022, 04(1): E03585-E03585.

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