案件背景：猝死后的理賠僵局

2022年，上海市民鄭先生（化名）為自己投保了一份意外傷害保險。2024年某日，鄭先生在公司上班時突然倒地，同事立即撥打急救電話。急救人員趕到時，鄭先生已無生命體征。醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》上，直接死亡原因一欄填寫為“猝死”，但未明確具體病因。

處理后事期間，鄭先生的配偶作為受益人，向保險公司申請意外身故保險金。然而，保險公司的回復(fù)讓她難以接受：拒賠。保險公司指出，“猝死”通常指因潛在疾病引發(fā)的突然死亡，屬于疾病范疇，而非保險合同約定的“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”意外傷害事件，因此不屬于保險責任范圍。

爭議焦點：猝死是否必然等于非意外？

本案的核心爭議在于：當死亡證明僅載明“猝死”而未明確具體病因時，保險公司能否以此為由直接認定死因為疾病，并免除意外險賠付責任？

保險公司的立場：保險公司主張，猝死在醫(yī)學上多與心腦血管疾病相關(guān)，屬于疾病性死亡。受益人未能提供證據(jù)證明死因系意外，因此拒賠。

君審律所的代理觀點：君審律師團隊接受委托后，從舉證責任分配和醫(yī)學定義的角度，對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥。

首先，“猝死”不等于“疾病死亡”。我們向法庭提交了法醫(yī)學專家意見，指出“猝死”是法醫(yī)學中對死亡過程急促的描述，而非對病因的最終診斷。猝死可由心臟驟停、肺栓塞、腦出血、藥物過敏、中毒等多種原因引起，其中部分原因?qū)儆谝馔馐录?。僅憑“猝死”二字，不能直接推導(dǎo)出“因疾病死亡”的結(jié)論。

其次，舉證責任的正確分配。根據(jù)“誰主張、誰舉證”的原則，受益人已提交了合法的死亡證明，完成了初步舉證責任。保險公司主張死亡系疾病所致，屬于免責事由，應(yīng)當對此承擔舉證責任。本案中，保險公司既未申請尸檢，也未提供任何證據(jù)證明鄭先生生前患有足以導(dǎo)致猝死的嚴重疾病，僅憑死亡證明上的“猝死”二字拒賠，屬于舉證不能。

第三，保險公司的調(diào)查義務(wù)。根據(jù)《保險法》第二十二條，保險人認為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當及時一次性通知受益人補充提供。保險公司在接到報案后，如果認為需要尸檢才能確定死因，應(yīng)當及時向家屬提出。本案中，保險公司并未在合理期限內(nèi)提出尸檢要求，導(dǎo)致死因無法進一步查明，應(yīng)承擔相應(yīng)的不利后果。

第四，援引《保險法司法解釋三》第二十五條。被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。

法院審理與判決

上海市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為，“猝死”僅表明死亡發(fā)生的突然性，不能等同于疾病死亡。保險公司主張猝死屬于疾病范疇，應(yīng)承擔舉證責任。本案中，保險公司未能提供任何證據(jù)證明鄭先生死于疾病，也未申請尸檢以明確死因，應(yīng)承擔舉證不能的法律后果。綜合考慮案件情況，法院判決保險公司向鄭先生家屬支付意外身故保險金12萬元。