案件背景：確診甲狀腺癌后的拒賠風(fēng)波

2021年，虎林市民陳女士（化名）為自己投保了一份重大疾病保險(xiǎn)。2024年，陳女士體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)穿刺活檢確診為“甲狀腺乳頭狀癌TNMⅠ期”，并接受了甲狀腺切除手術(shù)。

確診后，陳女士向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。然而，保險(xiǎn)公司的回復(fù)讓她難以接受：拒賠，并解除保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陳女士在2020年（投保前一年）的一份體檢報(bào)告中，曾有“甲狀腺結(jié)節(jié)（TI-RADS 2類(lèi)）”的記錄。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，陳女士在投保時(shí)未如實(shí)告知這一健康狀況，違反了如實(shí)告知義務(wù)，決定解除保險(xiǎn)合同并拒絕賠付。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：TI-RADS 2類(lèi)結(jié)節(jié)是否屬于必須告知的重要健康信息？

本案的核心爭(zhēng)議在于：陳女士投保前的TI-RADS 2類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)，是否屬于必須告知的重要健康信息？其未告知行為是否構(gòu)成故意或重大過(guò)失？

保險(xiǎn)公司的立場(chǎng)：保險(xiǎn)公司主張，甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺癌的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。陳女士未告知這一情況，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在承保時(shí)未能準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同并不承擔(dān)賠付責(zé)任。

君審律所的代理觀點(diǎn)：君審律師團(tuán)隊(duì)接受委托后，從多個(gè)角度對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠理由進(jìn)行了有力駁斥。

第一，詢問(wèn)告知原則的適用。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，健康問(wèn)卷中的詢問(wèn)方式為“您是否患有甲狀腺疾病”，而TI-RADS 2類(lèi)結(jié)節(jié)屬于“良性發(fā)現(xiàn)”，并非明確診斷的“疾病”。作為普通投保人，陳女士難以認(rèn)識(shí)到這一發(fā)現(xiàn)需要作為重大健康問(wèn)題向保險(xiǎn)公司申報(bào)。更重要的是，保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在投保時(shí)就“甲狀腺結(jié)節(jié)”向陳女士進(jìn)行了明確詢問(wèn)。

第二，結(jié)節(jié)的性質(zhì)認(rèn)定。我們向法庭提交了內(nèi)分泌科專(zhuān)家意見(jiàn)，證明TI-RADS 2類(lèi)結(jié)節(jié)屬于“良性發(fā)現(xiàn)”，惡性風(fēng)險(xiǎn)極低，通常僅需常規(guī)隨訪，無(wú)需特殊處理。甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病中較為常見(jiàn)的一種，甲狀腺結(jié)節(jié)并非一定發(fā)展為甲狀腺癌，兩者并不存在必然的因果關(guān)系。

第三，因果關(guān)系是本案的關(guān)鍵。保險(xiǎn)公司未能提供充分證據(jù)證明陳女士未告知的TI-RADS 2類(lèi)結(jié)節(jié)與本次發(fā)生的甲狀腺癌之間存在直接的、必然的因果關(guān)系。TI-RADS 2類(lèi)結(jié)節(jié)的惡變概率極低，將二者直接等同缺乏醫(yī)學(xué)依據(jù)。

第四，不可抗辯條款的適用。保險(xiǎn)合同成立于2021年，至2024年陳女士申請(qǐng)理賠時(shí)已超過(guò)兩年，保險(xiǎn)公司依法喪失了解除權(quán)。

法院審理與判決

虎林市人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見(jiàn)。法院認(rèn)為，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定的“詢問(wèn)告知”原則，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在投保時(shí)就“甲狀腺結(jié)節(jié)”向陳女士進(jìn)行了明確詢問(wèn)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。TI-RADS 2類(lèi)結(jié)節(jié)屬于良性發(fā)現(xiàn)，與甲狀腺癌之間不存在必然的因果關(guān)系。最終，法院判決保險(xiǎn)公司向陳女士支付重大疾病保險(xiǎn)金3.4萬(wàn)元。