案件背景：確診腦出血后的拒賠風(fēng)波

2021年，濰坊市民張女士（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2024年，張女士因突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐就醫(yī)，經(jīng)頭顱CT檢查，被確診為“腦出血”，并接受了緊急手術(shù)治療。

確診后，張女士向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復(fù)讓她難以接受：拒賠。保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，張女士在投保前的體檢報告中，曾有“血壓偏高”的記錄。保險公司認為，高血壓是腦出血的重要危險因素，張女士投保時未如實告知這一健康狀況，違反了如實告知義務(wù)，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：“血壓偏高”是否屬于必須告知的重要健康信息？

本案的核心爭議在于：張女士投保前的“血壓偏高”記錄，是否屬于必須告知的重要健康信息？其與本次腦出血之間是否存在直接的、必然的因果關(guān)系？

保險公司的立場：保險公司主張，高血壓是腦出血的重要風(fēng)險因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。張女士未告知血壓偏高的情況，導(dǎo)致保險公司在承保時未能準(zhǔn)確評估風(fēng)險，根據(jù)《保險法》第十六條，保險公司有權(quán)解除合同并不承擔(dān)賠付責(zé)任。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥：

第一，“血壓偏高”不等于“高血壓病”。我們向法庭提交了心血管內(nèi)科專家意見和醫(yī)學(xué)文獻，證明單次或偶爾的“血壓偏高”記錄，在臨床意義上遠未達到“高血壓病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。高血壓病的診斷需要非同日多次測量血壓均高于正常值，并需排除白大褂高血壓、一過性血壓波動等因素。張女士投保前的體檢記錄僅為一次血壓偏高，未經(jīng)過連續(xù)監(jiān)測確認，不具備臨床診斷意義。

第二，詢問告知原則的適用。根據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，健康問卷中的詢問方式為“您是否患有高血壓病”，而未詢問“是否有血壓偏高記錄”。張女士未接受過高血壓病的臨床診斷，其不認為自己患有“高血壓病”具有合理性。保險公司未能提供證據(jù)證明其在投保時就“血壓偏高”向張女士進行了明確詢問，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

第三，因果關(guān)系是本案的關(guān)鍵。根據(jù)《保險法》第十六條第五款規(guī)定，投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)的，未履行告知義務(wù)的有關(guān)事項與保險事故沒有直接因果關(guān)系的，保險人不得以此為由拒絕承擔(dān)保險責(zé)任。保險公司未能提供證據(jù)證明張女士投保前的“血壓偏高”記錄與本次發(fā)生的腦出血之間存在直接的、必然的因果關(guān)系。腦出血的病因復(fù)雜，可由高血壓、腦血管畸形、動脈瘤、凝血功能障礙等多種原因引起，保險公司將一次“血壓偏高”與腦出血強行關(guān)聯(lián)，缺乏充分的醫(yī)學(xué)依據(jù)。

第四，既往癥免責(zé)條款的提示說明義務(wù)。根據(jù)《保險法》第十七條，對于免除保險人責(zé)任的條款，保險人應(yīng)當(dāng)在投保時作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，保險合同中的“既往癥免責(zé)條款”雖以加粗形式存在，但“既往癥”為專業(yè)術(shù)語，投保人作為普通人難以對其概念和范圍有準(zhǔn)確理解。保險公司未對該條款的概念、內(nèi)容及法律后果向張女士作出常人能夠理解的說明，該免責(zé)條款對張女士不發(fā)生法律效力。

第五，不可抗辯條款的適用。保險合同成立于2021年，至2024年張女士申請理賠時已超過兩年不可抗辯期，保險公司依法喪失了解除權(quán)。

法院審理與判決

山東省濰坊市人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，根據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定的“詢問告知”原則，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。保險公司未能提供證據(jù)證明其在投保時就“血壓偏高”向張女士進行了明確詢問，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

其次，保險公司未能提供充分證據(jù)證明張女士未告知的“血壓偏高”與本次發(fā)生的腦出血之間存在直接的、必然的因果關(guān)系?！把獕浩摺辈坏扔诟哐獕翰?，一次血壓偏高記錄不能作為高血壓病的診斷依據(jù)。

再次，保險合同成立于2021年，至保險公司作出解除決定時已超過兩年不可抗辯期，保險公司依法不得解除合同。

最終，法院判決保險公司向張女士支付重大疾病保險金7.5萬元。