案件背景：保單升級(jí)后的拒賠爭(zhēng)議

2020年，哈爾濱市民劉先生（化名）投保了一份某保險(xiǎn)公司的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，保障范圍包含腦出血等心腦血管疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用。此后數(shù)年，劉先生每年按時(shí)續(xù)保，均正常繳費(fèi)。

2024年，劉先生因突發(fā)腦出血住院治療，累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用3萬(wàn)元。出院后，劉先生向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。然而，保險(xiǎn)公司的回復(fù)讓他難以接受：拒賠。保險(xiǎn)公司指出，劉先生投保的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品于2022年進(jìn)行了“升級(jí)”，新版產(chǎn)品對(duì)腦出血的賠付設(shè)置了新的限制條件——要求腦出血必須“符合特定病因診斷標(biāo)準(zhǔn)”方可賠付。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，劉先生的腦出血未達(dá)到新標(biāo)準(zhǔn)，因此“不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍”。

劉先生對(duì)此感到困惑：他從未主動(dòng)“升級(jí)”保單，也未收到任何關(guān)于保障范圍縮小的明確通知。保險(xiǎn)公司僅通過(guò)短信告知“產(chǎn)品升級(jí)”，便單方面變更了保險(xiǎn)責(zé)任。在多次交涉無(wú)果后，劉先生委托君審律所代理此案。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：保險(xiǎn)公司單方“升級(jí)”能否變更合同約定？

本案的核心爭(zhēng)議在于：保險(xiǎn)公司在續(xù)保過(guò)程中單方推出的“升級(jí)版”產(chǎn)品，對(duì)被保險(xiǎn)人的原保險(xiǎn)合同是否具有約束力？當(dāng)保險(xiǎn)公司未就保障范圍的縮小變化向投保人履行充分提示說(shuō)明義務(wù)時(shí)，該變更是否發(fā)生法律效力？

保險(xiǎn)公司的立場(chǎng)：保險(xiǎn)公司主張，劉先生續(xù)保時(shí)選擇了“升級(jí)版”產(chǎn)品，即視為接受了新的合同條款。新版產(chǎn)品對(duì)腦出血的賠付標(biāo)準(zhǔn)有明確規(guī)定，劉先生的病情不符合該標(biāo)準(zhǔn)，因此拒賠符合合同約定。

君審律所的代理觀點(diǎn)：君審律師團(tuán)隊(duì)接受委托后，從多個(gè)角度對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠理由進(jìn)行了有力駁斥。

首先，團(tuán)隊(duì)審查了劉先生投保以來(lái)的全部保單材料，發(fā)現(xiàn)劉先生投保時(shí)的原合同保障范圍包含腦出血住院治療。2022年的所謂“升級(jí)”，實(shí)質(zhì)上是對(duì)保障范圍的縮小——將原先無(wú)附加條件的腦出血賠付變更為“符合特定病因診斷標(biāo)準(zhǔn)”方可賠付。這種變更屬于對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人具有重大利害關(guān)系的格式條款變更，根據(jù)《民法典》第四百九十六條，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)采取合理方式提示對(duì)方注意，并按照對(duì)方要求說(shuō)明。

其次，團(tuán)隊(duì)向法庭指出，劉先生從未主動(dòng)申請(qǐng)“升級(jí)”，也未收到任何關(guān)于保障范圍縮小的明確說(shuō)明。保險(xiǎn)公司僅通過(guò)短信告知“產(chǎn)品升級(jí)”，未就保障范圍的變化——特別是腦出血賠付條件的限制——向劉先生進(jìn)行足以引起注意的提示和常人能夠理解的明確說(shuō)明。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，對(duì)于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在投保時(shí)作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

第三，團(tuán)隊(duì)援引了保險(xiǎn)法上的“合理期待原則”。劉先生自2020年起連續(xù)投保多年，對(duì)于“腦出血屬于保障范圍”形成了穩(wěn)定預(yù)期及合理的信賴?yán)?。保險(xiǎn)公司在續(xù)保時(shí)僅告知“產(chǎn)品升級(jí)”，未提示保障范圍縮小的重大變化，導(dǎo)致劉先生未能充分注意并理解保險(xiǎn)產(chǎn)品的實(shí)質(zhì)性變化，也失去了再行評(píng)估選擇其他更符合自己預(yù)期的保險(xiǎn)產(chǎn)品的機(jī)會(huì)。

第四，團(tuán)隊(duì)向法庭強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療險(xiǎn)的續(xù)保不同于新投保。保險(xiǎn)公司在續(xù)保時(shí)，如欲變更合同條款，應(yīng)當(dāng)以顯著方式向投保人提示變更內(nèi)容，特別是涉及保障范圍縮小的重大變化。本案中，保險(xiǎn)公司未盡到此項(xiàng)義務(wù)，該變更條款對(duì)劉先生不發(fā)生法律效力。

此外，團(tuán)隊(duì)還提交了相關(guān)司法判例，證明在類似案件中，法院普遍認(rèn)為保險(xiǎn)公司在續(xù)保時(shí)單方變更合同條款，未履行提示說(shuō)明義務(wù)的，變更條款對(duì)被保險(xiǎn)人不發(fā)生效力。

法院審理與判決

哈爾濱市人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見(jiàn)。法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司在續(xù)保過(guò)程中推出的“升級(jí)版”產(chǎn)品，實(shí)質(zhì)上是對(duì)原保險(xiǎn)合同保障范圍的縮小，屬于對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人具有重大利害關(guān)系的格式條款變更。保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其已就該變更條款向劉先生履行了明確的提示說(shuō)明義務(wù)，因此該變更條款對(duì)劉先生不發(fā)生法律效力。劉先生投保時(shí)的原合同保障范圍應(yīng)繼續(xù)適用，腦出血屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

最終，法院判決保險(xiǎn)公司向劉先生支付醫(yī)療保險(xiǎn)金3萬(wàn)元。