病例291-膽囊腺癌

膽囊腺癌是膽囊黏膜上皮發(fā)生的惡性腫瘤。

臨床：

1. 無(wú)特異性臨床癥狀，常被膽囊炎、膽囊結(jié)石以及其并發(fā)癥所掩蓋；

2. 一旦出現(xiàn)明顯臨床癥狀，多屬中晚期，可表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱及腹痛等；

3. 血清CA19-9和（或）癌胚抗原升高；

4. 當(dāng)B超顯示息肉直徑＞1cm、廣基息肉、膽囊壁厚＞3mm以及合并膽囊結(jié)石時(shí)提示膽囊癌可能。

大體：

1. 膽囊癌可呈息肉狀或菜花樣突入膽囊腔；

2. 或呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)致膽囊壁增厚變硬；

3. 常見(jiàn)部位依次為膽囊底、膽囊體和膽囊頸。

鏡下：

1. 腫瘤由腺樣或管狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成；

2. 腺管襯覆立方或柱狀上皮細(xì)胞；

3. 腺體邊界成角，周?chē)俳Y(jié)締組織增生性間質(zhì)包繞呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；

4. 常見(jiàn)組織學(xué)亞型包括：膽管型、腸型、胃小凹型。

免疫組化：

1. 膽管型:CEA、MUC1、MUC2陽(yáng)性；

2. 腸型：CDX2、MUC2、CEA陽(yáng)性；

3. 胃小凹:MUC5A陽(yáng)性。

病例292-汗孔瘤

汗孔瘤，又稱(chēng)小汗腺汗孔瘤，起源于末端汗腺導(dǎo)管的外層細(xì)胞和真皮上部的小汗腺導(dǎo)管。

臨床：

1. 好發(fā)于掌跖部，多見(jiàn)于成年人；

2. 一般無(wú)自覺(jué)癥狀，輕微外傷后易出血。

大體：

1. 皮損常單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)；

2. 呈淡紅色的結(jié)節(jié)、孤立無(wú)蒂；

3. 表面光滑或輕度糜爛。
   

鏡下：

1. 腫瘤位于表皮內(nèi)，主要位于表皮下部；

2. 病變部位表皮增厚，向真皮內(nèi)生長(zhǎng)；

3. 瘤細(xì)胞呈圓形或立方形，大小一致，呈嗜堿性，排列緊密；

4. 瘤細(xì)胞與周?chē)慕琴|(zhì)形成細(xì)胞界限清楚；

5. 瘤體內(nèi)可見(jiàn)小汗腺導(dǎo)管，內(nèi)襯嗜酸性保護(hù)膜；

6. 真皮乳頭毛細(xì)血管擴(kuò)張。

免疫組化：

管腔內(nèi)襯嗜酸性保護(hù)膜，EMA和CEA陽(yáng)性。

病例293-毛發(fā)上皮瘤

毛發(fā)上皮瘤（Trichoepithelioma）是一種起源于毛囊的良性皮膚腫瘤。

臨床：

1.好發(fā)于面部（尤其鼻唇溝、眼周）、頭皮、頸部、軀干；
2.類(lèi)型：

單發(fā)型：散發(fā)，無(wú)遺傳傾向；
多發(fā)型：常染色體顯性遺傳（如Brooke-Spiegler綜合征），可能與CYLD基因突變相關(guān)。

大體：

1.單發(fā)或多發(fā)的膚色或淡紅色丘疹/結(jié)節(jié)；

2.直徑通常＜1 cm，表面光滑，偶見(jiàn)透明或毛細(xì)血管擴(kuò)張。

鏡下：

1.基底樣細(xì)胞巢：真皮內(nèi)見(jiàn)基底樣細(xì)胞形成的巢狀、條索狀結(jié)構(gòu)，類(lèi)似毛囊基底細(xì)胞，核深染、胞質(zhì)少，境界清楚；
2.角囊腫：特征性病變，中央為角化物質(zhì)，周?chē)@以嗜堿性基底樣細(xì)胞（“洋蔥皮樣”排列）；
3.間質(zhì)反應(yīng)：纖維性間質(zhì)，可伴黏液變性或玻璃樣變，偶見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；
4.毛囊分化：可見(jiàn)原始毛乳頭、毛基質(zhì)樣結(jié)構(gòu)，但無(wú)完整毛干形成

免疫組化：

1.CK15、CK19：陽(yáng)性（提示毛囊分化）；

2.Ber-EP4：通常陰性或弱陽(yáng)性（與基底細(xì)胞癌鑒別）；

3.CD34：間質(zhì)成纖維細(xì)胞陽(yáng)性，腫瘤細(xì)胞陰性；

4Bcl-2：周邊細(xì)胞陽(yáng)性（基底細(xì)胞癌彌漫陽(yáng)性）。

鑒別診斷：

1.基底細(xì)胞癌（BCC）：BCC有細(xì)胞異型性、核分裂象、瘤周裂隙（收縮間隙）、間質(zhì)黏液增多；免疫組化：Ber-EP4彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，Bcl-2彌漫表達(dá)；

2. 汗管瘤（Syringoma）：真皮淺層小導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，管腔含嗜堿性碎屑，無(wú)角囊腫；

3. 毛母細(xì)胞瘤（Trichoblastoma）：毛發(fā)上皮瘤被認(rèn)為是毛母細(xì)胞瘤的特殊亞型。

病例294-扁平苔蘚

扁平苔蘚（Lichen Planus，LP）是一種慢性炎癥性皮膚病。

臨床：

1.好發(fā)于成年人，常表現(xiàn)為腕、踝等部位紫紅色扁平丘疹，表面有蠟樣薄膜，常多發(fā)；

2.也可發(fā)生在全身任何部位，其他好發(fā)部位包括口腔黏膜、外陰、甲單位、足底、毛囊等。

3.特殊的臨床亞型包括肥厚性扁平苔蘚、萎縮性扁平苔蘚、色素性扁平苔蘚、大皰性扁平苔蘚、線狀扁平苔蘚等。

大體：

1.典型皮損為紫紅色多角形丘疹，表面可見(jiàn)Wickham紋（網(wǎng)狀白色細(xì)紋），伴瘙癢；

2.口腔、生殖器黏膜常受累，呈網(wǎng)狀白斑或糜爛。

鏡下：

1.過(guò)度角化（正角化）：表皮角質(zhì)層增厚，無(wú)角化不全；

2.顆粒層增厚：顆粒層局灶性增厚；

3.基底細(xì)胞液化變性：基底細(xì)胞空泡化、壞死，導(dǎo)致表皮與真皮交界模糊，形成裂隙或水皰（少見(jiàn)）；

4.膠樣小體（Civatte小體）：凋亡的角質(zhì)細(xì)胞聚集在表皮下部或真皮淺層，呈嗜酸性均質(zhì)團(tuán)塊；

5.棘層不規(guī)則增生或萎縮：部分區(qū)域棘層肥厚，而其他區(qū)域可能變??；

6.真皮內(nèi)帶狀炎性浸潤(rùn)：真皮乳頭層及淺層血管周?chē)芗牧馨图?xì)胞浸潤(rùn)，呈“苔蘚樣”帶狀分布，以T淋巴細(xì)胞（CD8+為主）為主，伴組織細(xì)胞及少量漿細(xì)胞；

7.色素失禁：基底細(xì)胞破壞后，黑色素脫落至真皮，被巨噬細(xì)胞吞噬（噬黑素細(xì)胞）；

8.真皮乳頭水腫：部分病例可見(jiàn)真皮乳頭層水腫或纖維化。

特殊類(lèi)型：

1.肥厚性扁平苔蘚：表皮不規(guī)則增生，角質(zhì)層明顯增厚；

2.萎縮性扁平苔蘚：多發(fā)生于軀干、腰及皺褶部位，呈界面皮炎的特點(diǎn)，表皮相對(duì)萎縮，可伴有相對(duì)明顯的噬黑素細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)往往不明顯，病理很難與灰皮病、黑變病等鑒別；

3.足部扁平苔蘚的界面皮炎改變常不明顯，或?yàn)榫衷钚愿淖?，多?shù)情況下表皮相對(duì)萎縮，并伴有角化不全，有時(shí)可出現(xiàn)潰瘍；

4.甲扁平苔蘚可累及甲母質(zhì)、甲床、甲襞或甲周?chē)つw，可見(jiàn)到相應(yīng)部位不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，往往因取材不完整或炎癥消退后很難見(jiàn)到典型界面皮炎改變；

5.口腔扁平苔蘚病理與皮膚病變類(lèi)似，但有時(shí)因取材等原因看不到典型病變。

鑒別診斷：
1.苔蘚樣藥疹：病理表現(xiàn)相似，但真皮浸潤(rùn)中可能出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，且臨床有用藥史;

2.盤(pán)狀紅斑狼瘡：基底細(xì)胞液化更廣泛，伴基底膜增厚，免疫熒光顯示顆粒狀I(lǐng)gG/IgM沉積；

3. 銀屑?。航腔蝗?、Munro微膿腫、真皮毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張。

病例295-乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌又稱(chēng)乳頭狀導(dǎo)管原位癌，是指腫瘤性增生上皮襯覆于纖維血管軸心表面而形成的非浸潤(rùn)性惡性乳頭狀病變。

臨床：

1. 好發(fā)于中老年女性；

2. 常形成可觸摸的包塊或結(jié)節(jié)，偶伴疼痛；

3. 可見(jiàn)血性溢液。

大體：

1. 界限清楚的圓形或卵圓形病灶；

2. 質(zhì)地軟，色灰白、灰紅至棕褐，可伴出血；

3. 37%腫瘤位于囊性擴(kuò)張的導(dǎo)管或腔隙內(nèi)，近1/3腫瘤具有乳頭狀外觀。

鏡下：

1. 形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要分兩種：①Ⅰ型： 90% 及以上腫瘤性乳頭完全缺乏肌上皮層，無(wú)論是否出現(xiàn)明顯的上皮增生；②Ⅱ型：任何一種低級(jí)別 DCIS 模式占據(jù)乳頭狀腫瘤的 90% 及以上；

2. Ⅰ型：①具有清晰的乳頭狀結(jié)構(gòu)；②乳頭被覆上皮細(xì)胞異型性可明顯或不明顯；③乳頭纖維血管軸心纖細(xì)；④肌上皮 90% 以上缺失；

3. Ⅱ型：①低級(jí)別篩狀、微乳頭或?qū)嶓w型導(dǎo)管原位癌細(xì)胞被覆纖維血管軸心占 90% 以上；②有時(shí)具有中-高級(jí)別導(dǎo)管原位癌的特征；③肌上皮存在或部分缺失；

4. Ⅰ型與Ⅱ型可混合存在；

5. “二態(tài)型”導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌：被覆纖細(xì)乳頭的細(xì)胞具有明顯不同的形態(tài)特點(diǎn)，一種柱狀嗜酸有頂漿分泌性胞突，被覆乳頭外周，另一種靠近基底，單個(gè)或簇狀分布，核圓形或卵圓形，胞質(zhì)淡染略透明。

6. 導(dǎo)管管壁周邊可見(jiàn)肌上皮。

免疫組化：

1. Ⅰ型可以有 10% 以?xún)?nèi)的乳頭保留肌上皮；

2. Ⅱ型可以留存肌上皮；

3. 導(dǎo)管管壁周邊肌上皮存在；

4. 腫瘤性上皮通常一致強(qiáng)表達(dá)ER。
   

鑒別診斷：

1. 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：乳頭及導(dǎo)管周?chē)∩掀ご嬖冢?/p>

2. 包裹性乳頭狀癌/囊內(nèi)乳頭狀癌：乳頭肌上皮消失，囊壁無(wú)肌上皮；

3. 實(shí)性乳頭狀癌：癌伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化，導(dǎo)管周?chē)∩掀はА?/p>

下圖為Ⅰ型，常因病變呈囊性，因取材造成乳頭外溢，形態(tài)不典型:

病例296-擴(kuò)張孔瘤

又稱(chēng)擴(kuò)張孔瘤，是一種良性毛囊漏斗部來(lái)源的腫瘤，以毛囊開(kāi)口顯著擴(kuò)張為特征。

臨床：

1.好發(fā)于中年男性；

2.好發(fā)于面部、頸部等。

大體：

皮膚表面可見(jiàn)單個(gè)擴(kuò)張的開(kāi)口，中央充滿(mǎn)角蛋白，類(lèi)似“火山口”樣結(jié)構(gòu)。

鏡下：

1.顯著擴(kuò)張的毛囊漏斗部：?jiǎn)蝹€(gè)囊腔樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯復(fù)層鱗狀上皮（類(lèi)似正常毛囊漏斗部上皮）；

2.角蛋白充填：囊腔內(nèi)充滿(mǎn)層狀角化物質(zhì)，偶見(jiàn)毛干碎片；

3.基底樣上皮腳突：囊壁向周?chē)嫫ど斐龆绦〉幕讟由掀つ_突（類(lèi)似毛囊結(jié)構(gòu)，但無(wú)完整毛囊分化）；

4.周?chē)g質(zhì)：真皮淺層輕度纖維化或慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)細(xì)胞異型性；

5.上皮細(xì)胞分化良好，無(wú)核分裂象或壞死；基底細(xì)胞層排列規(guī)則，無(wú)柵欄狀結(jié)構(gòu)或間質(zhì)黏液樣變。

鑒別診斷：
1. 表皮樣囊腫：囊壁為復(fù)層鱗狀上皮，但無(wú)毛囊開(kāi)口結(jié)構(gòu)，囊腔內(nèi)容物為均質(zhì)角化物，無(wú)基底樣上皮腳突。
2. 毛發(fā)腺瘤：多發(fā)性囊腔，囊壁周?chē)讟蛹?xì)胞更明顯，伴漸進(jìn)性角化。
3. 毛囊瘤：中央毛囊開(kāi)口周?chē)派錉钆帕写渭?jí)毛囊結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)毛干形成。
4. 基底細(xì)胞癌：細(xì)胞異型性、柵欄狀排列及間質(zhì)黏液樣變性，與擴(kuò)張孔良性結(jié)構(gòu)明顯不同。

病例 297-真性胸腺增生

真性胸腺增生是指胸腺體積明顯增大，重量增加，被認(rèn)為是應(yīng)激后的反跳性增生現(xiàn)象。

臨床：

1. 可出現(xiàn)呼吸道或消化道壓迫癥狀；

2. 少部分可伴發(fā)重癥肌無(wú)力；

3. 常見(jiàn)于嚴(yán)重的疾病、放化療或類(lèi)固醇激素治療后。

大體：

1. 胸腺體積明顯增大，重量增加，超過(guò)相應(yīng)年齡的上限值（見(jiàn)下表）；

2. 大體觀察常看不到境界清楚的腫塊。

（圖片來(lái)自《臨床病理診斷與鑒別診斷-氣管、肺、胸膜及縱隔疾病》）

鏡下：

1. 與正常胸腺組織大致相同，胸腺小葉常有所擴(kuò)大；

2. 但保存正常胸腺小葉結(jié)構(gòu)：

   ①皮質(zhì)、髓質(zhì)分界清楚；

   ②皮質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、混合組織細(xì)胞及上皮細(xì)胞；

   ③髓質(zhì)內(nèi)存在Hassall小體。

病例 298-硬化性苔蘚

硬化性苔蘚（Lichen Sclerosus）是一種慢性炎癥性皮膚病，多見(jiàn)于生殖器區(qū)域。

臨床及大體：

1.早期局部皮膚紅斑、腫脹；

2.局部皺縮，形成蠟樣光澤，局部呈羊皮紙樣，皮紋消失；

3.皮膚色素減退，外陰/包皮結(jié)構(gòu)變形（如陰唇融合、包莖），鱗狀細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)增加。

鏡下：

1. 表皮變化：

角化過(guò)度：角質(zhì)層增厚，可能伴毛囊角栓；

表皮萎縮：棘層變薄，表皮突消失；

基底細(xì)胞液化變性：基底層細(xì)胞空泡化，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致表真皮分離；

色素失禁：黑色素沉積于真皮淺層，被巨噬細(xì)胞吞噬。

2. 真皮改變：

淺層均質(zhì)化：真皮乳頭層水腫、膠原纖維玻璃樣變（均質(zhì)化）；

炎癥浸潤(rùn)：真皮中層帶狀或散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（以CD3+、CD4+ T細(xì)胞為主）；

血管周?chē)祝貉鼙谠龊?、纖維化，管腔狹窄；

深層纖維化：真皮深層膠原纖維增生、致密，彈性纖維減少。

鑒別診斷：

1. 硬斑?。ň窒扌杂财げ。赫嫫ど顚蛹捌は聫V泛纖維化，膠原硬化；

2. 扁平苔蘚：顆粒層增厚、表皮突鋸齒狀，無(wú)均質(zhì)化改變；

3. 紅斑狼瘡：界面皮炎、基底膜增厚，免疫熒光顯示IgG沉積。

病例299-鈣化性腱膜纖維瘤

鈣化性性腱膜纖維瘤是一種好發(fā)于于兒童和青少年手或足的浸潤(rùn)性成纖維細(xì)胞性病變。

臨床：

1. 好發(fā)于 5～15 歲兒童和青少年，也可發(fā)生于成年人，男性略多；

2. 最多見(jiàn)于手掌，其次足底；

3. 多數(shù)位于深筋膜或骨旁，靠近腱鞘或腱膜，少數(shù)位于皮下；

4. 多表現(xiàn)為持續(xù)性或緩慢性生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊；

5. X 線檢查多顯示淡淡腫塊影，有時(shí)可伴絮狀鈣化小點(diǎn)。

大體：

1. 結(jié)節(jié)狀，邊界不清，向周?chē)浗M織呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)；

2. 直徑 1～3cm，切面灰白色，質(zhì)實(shí)或質(zhì)韌，部分可見(jiàn)斑點(diǎn)樣鈣化，切時(shí)有沙礫感。

鏡下：

1. 結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，可浸潤(rùn)至周?chē)闹净驒M紋肌組織；

2. 由增生的梭形成纖維細(xì)胞、中等量的膠原纖維和散在分布的化生性纖維軟骨小島或鈣化結(jié)節(jié)組成；

3. 成纖維細(xì)胞呈平行束狀、彌漫狀或漩渦狀排列，分布于膠原性間質(zhì)內(nèi)；

4. 軟骨小島或鈣化結(jié)節(jié)分布于增生的纖維組織內(nèi)；

5. 周?chē)鷩@放射狀或柵欄狀排列的幼稚圓形細(xì)胞，位于小陷窩內(nèi)，類(lèi)似軟骨母細(xì)胞，

   鈣化灶周?chē)袝r(shí)可見(jiàn)散在的破骨樣多核巨細(xì)胞。

病例 300-硬斑病

硬斑病（Morphea），又稱(chēng)局限性硬皮病，是一種以皮膚局限性纖維化為特征的自身免疫性疾病，主要累及皮膚及皮下組織，通常不侵犯內(nèi)臟。其病理特點(diǎn)涉及免疫異常、血管損傷及膠原代謝紊亂等。

臨床及大體：

1.部位：腹、背、頸、四肢、面部等；

2.病變：初期為紅斑或紫紅色水腫性斑塊，逐漸發(fā)展為淡黃色、象牙色硬化斑塊，邊界清晰，表面光滑，晚期發(fā)生萎縮；

3.癥狀：可伴瘙癢、疼痛，關(guān)節(jié)周?chē)∽兛赡軐?dǎo)致活動(dòng)受限。

鏡下：

1. 早期（炎癥期）:

真皮淺層：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，圍繞血管和汗腺；

膠原纖維：輕度腫脹、水腫，膠原輕度致密，膠原之間有彌漫淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；

2. 進(jìn)展期（纖維化期）:

真皮全層至皮下組織：膠原束增粗、致密，呈板層狀排列，局部可見(jiàn)裂隙，局部淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；

皮膚附屬器：汗腺、毛囊萎縮或消失；

血管變化：小血管壁纖維化，管腔狹窄甚至閉塞。

3. 晚期（萎縮期）：

表皮變?。航腔^(guò)度，基底層色素沉著或脫失；

真皮硬化：膠原纖維玻璃樣變，炎癥細(xì)胞減少，脂肪組織被纖維組織替代。

鑒別診斷：

1. 系統(tǒng)性硬皮病：內(nèi)臟受累（如肺、食管）、雷諾現(xiàn)象、特異性抗體（抗Scl-70）；

2.硬化性苔蘚：好發(fā)生殖器區(qū)域，為真皮淺層均質(zhì)化變性；

3.嗜酸性筋膜炎：脂肪間隔硬化伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。