利鈉肽（NPs）是診斷和評估心力衰竭（HF）最常用的生物標(biāo)志物。利鈉肽水平升高與不良血流動力學(xué)及更差的預(yù)后相關(guān)。與射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭（HFrEF）患者相比，射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭（HFpEF）患者的NP水平較低，常處于正常范圍。2025年發(fā)表在Circulation上的一項(xiàng)研究指出，在門診慢性呼吸困難患者中，現(xiàn)行指南推薦的NT-proBNP診斷閾值，誤診率高達(dá)39%，且存在肥胖與房顫狀態(tài)的重要交互作用。因房顫本身就是HFpEF的最強(qiáng)生物標(biāo)志物，NT-proBNP對房顫合并呼吸困難患者價(jià)值有限。采用按BMI分層的獨(dú)立陽性/陰性診斷閾值可減少分類誤差，并能指導(dǎo)更合理地應(yīng)用運(yùn)動試驗(yàn)以篩查潛在HFpEF。

本研究為一項(xiàng)大規(guī)模國際多中心研究，通過1個推導(dǎo)隊(duì)列和6個獨(dú)立驗(yàn)證隊(duì)列，系統(tǒng)評估了NT-proBNP在門診HFpEF患者中的診斷性能。納入標(biāo)準(zhǔn)：不明原因慢性呼吸困難；左室射血分?jǐn)?shù)≥50%；接受侵入性運(yùn)動血流動力學(xué)檢查（推導(dǎo)隊(duì)列及驗(yàn)證隊(duì)列1-3）或靜息右心導(dǎo)管/心衰住院史/運(yùn)動超聲確診（驗(yàn)證隊(duì)列4-6）。排除標(biāo)準(zhǔn)：需干預(yù)的顯著心臟瓣膜??；肥厚型心肌病；浸潤性心肌?。ㄈ绲矸蹣幼儯?；縮窄性心包炎；需血運(yùn)重建的顯著冠心??；無法配合檢查。推導(dǎo)隊(duì)列：納入2006-2016年梅奧診所因不明原因呼吸困難接受侵入性運(yùn)動血流動力學(xué)檢查的患者（n=414，HFpEF 65%）；驗(yàn)證隊(duì)列1-3：國際多中心運(yùn)動右心導(dǎo)管確診隊(duì)列（n=560、207、77），包括美國、荷蘭、丹麥、澳大利亞及日本非肥胖人群；驗(yàn)證隊(duì)列4-6：靜息右心導(dǎo)管/心衰住院史/運(yùn)動超聲確診隊(duì)列（n=260、447、517）。主要終點(diǎn)為NT-proBNP閾值診斷HFpEF的靈敏度（排除閾值）和特異度（診斷閾值），以運(yùn)動右心導(dǎo)管為金標(biāo)準(zhǔn)。金標(biāo)準(zhǔn)診斷：HFpEF定義為靜息肺毛細(xì)血管楔壓≥15 mmHg或運(yùn)動PCWP≥25 mmHg；非心源性呼吸困難定義為靜息和運(yùn)動血流動力學(xué)均正常。統(tǒng)計(jì)方法采用邏輯回歸評估NT-proBNP的連續(xù)及閾值診斷性能；按BMI≥35 kg/m2和房顫狀態(tài)進(jìn)行分層分析；缺失數(shù)據(jù)采用隨機(jī)森林插補(bǔ)（推導(dǎo)隊(duì)列）；驗(yàn)證隊(duì)列中僅分析有NT-proBNP測量值的患者；計(jì)算ROC曲線下面積、靈敏度、特異度、似然比及驗(yàn)前-驗(yàn)后概率變化；AUC比較采用DeLong法。

表1. NT-proBNP模型在推導(dǎo)隊(duì)列與驗(yàn)證隊(duì)列中的診斷性能

當(dāng)前推薦的排除性NT-proBNP閾值<125 pg/mL在BMI<35 kg/m2時敏感性為82%，當(dāng)BMI≥35 kg/m2時降至67%。較低的NT-proBNP排除閾值<50 pg/mL在BMI<35 kg/ m2時顯示良好敏感性（97%），BMI≥35 kg/ m2時敏感性輕度下降（86%）；診斷閾值在驗(yàn)證隊(duì)列1和2中得到驗(yàn)證（BMI<35 kg/m2時分別為91%和86%； BMI≥35 kg/m2時分別為80% 和84% 。當(dāng)前共識年齡-BMI分層規(guī)則閾值特異性僅為65%。納入閾值NT-proBNP≥500 pg/mL在BMI<35 kg/ m2時特異性為85%，驗(yàn)證隊(duì)列中為87%，BMI≥35 kg/m2時特異性達(dá)100%（93%，驗(yàn)證隊(duì)列中為100%）。當(dāng)BMI≥35 kg/m2時，較低的陽性判定閾值（≥220 pg/mL）仍能提供良好特異性（88%；驗(yàn)證隊(duì)列中為93% 和100%）。驗(yàn)證隊(duì)列3至6的結(jié)果一致（<50 pg/mL的敏感性為93%–98%；≥500 pg/mL的特異性為82%–89%），見表1。NT-proBNP對房顫病史患者無額外鑒別價(jià)值；本研究隊(duì)列中≥98%的房顫伴呼吸困難患者確診為HFpEF。

專家點(diǎn)評：HFpEF是一組異質(zhì)性比較高的臨床綜合征。NT-proBNP并不是HFpEF很理想的標(biāo)志物。因?yàn)榉逝?、胰島素抵抗等因素，20-35%的HFpEF的NT-proBNP水平并不升高。因此，僅通過NT-proBNP水平鑒別呼吸困難的心源性病因并不可靠。NT-proBNP不升高的HFpEF死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非心衰患者。因?yàn)镠FpEF與房顫和代謝的緊密關(guān)系，通過是年齡、BMI、房顫（ABA score）這三個因素來預(yù)測HFpEF可能具有臨床實(shí)用性。

英文縮寫：

參考文獻(xiàn)

[1]Reddy YNV, Tada A, Obokata M, et al. Evidence-Based Application of Natriuretic Peptides in the Evaluation of Chronic Heart Failure With Preserved Ejection Fraction in the Ambulatory Outpatient Setting. Circulation. 2025;151(14):992-1007.

專家介紹

楊靖

• 主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師

• 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院院長助理、心內(nèi)科主任

• 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會委員

• 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會委員

• 美國心臟學(xué)會委員（FACC)

• 上海市醫(yī)學(xué)會心血管病專科分會青年委員會副主任委員

• 中國醫(yī)院協(xié)會心臟康復(fù)管理專業(yè)委員會常委

• 中國中藥協(xié)會心血管藥物研究專業(yè)委員會常委

• 泛血管醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會副秘書長

• 胸痛中心認(rèn)證、質(zhì)控飛檢專家

• 在JACC、European Heart Journal等期刊發(fā)表多篇論文

• 主持國家自然科學(xué)基金、國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃、博士后基金等項(xiàng)目

• 研發(fā)、建立并轉(zhuǎn)化泛血管疾病防控和管理體系