案件背景：等待期內(nèi)的發(fā)熱與等待期后的確診

2023年，西安市張女士為其3歲的兒子小寶（化名）投保了一份百萬醫(yī)療險，等待期為90天。投保后第50天，小寶出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，在當(dāng)?shù)卦\所按“上呼吸道感染”治療，數(shù)日后好轉(zhuǎn)。投保后第100天（等待期結(jié)束后10天），小寶再次出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、面色蒼白，經(jīng)血常規(guī)及骨髓穿刺檢查，被確診為“急性淋巴細(xì)胞白血病”，隨即住院化療，累計醫(yī)療費用4萬元。

張女士向保險公司提交理賠申請后，保險公司以“等待期內(nèi)出險”為由拒賠。保險公司認(rèn)為，小寶在等待期內(nèi)已出現(xiàn)發(fā)熱等異常癥狀，該癥狀與白血病存在關(guān)聯(lián)，屬于“等待期內(nèi)出現(xiàn)與重大疾病相關(guān)的癥狀”，根據(jù)合同約定，等待期內(nèi)出現(xiàn)的任何癥狀，無論最終確診在等待期后，保險公司均不承擔(dān)保險責(zé)任。

爭議焦點：等待期內(nèi)的普通感冒癥狀是否等同于“白血病相關(guān)癥狀”？

本案的核心爭議在于：等待期內(nèi)的普通發(fā)熱、咳嗽，與等待期后確診的白血病之間是否存在直接的、必然的關(guān)聯(lián)？

保險公司的立場：保險公司主張，根據(jù)保險合同條款，“等待期內(nèi)被保險人首次出現(xiàn)重大疾病的前兆或異常身體狀況，包括與重大疾病相關(guān)的癥狀及體征的，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任”。小寶等待期內(nèi)的發(fā)熱、咳嗽，與白血病相關(guān)，屬于等待期內(nèi)出險。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進(jìn)行了有力駁斥：

1. “初次發(fā)生”條款的性質(zhì)認(rèn)定：保險合同中對“初次發(fā)生”的釋義條款（即“首次出現(xiàn)重大疾病的前兆或異常的身體狀況”）屬于隱性的免除保險人責(zé)任的條款。根據(jù)《保險法》第十七條，對于免除保險人責(zé)任的條款，保險人應(yīng)當(dāng)在投保時向投保人履行明確的提示和說明義務(wù)。本案中，保險公司未能提供證據(jù)證明其就該條款向張女士履行了提示說明義務(wù)，因此該條款對張女士不發(fā)生法律效力。
2. 癥狀與疾病的關(guān)聯(lián)性：我們向法庭提交了兒科專家意見，證明發(fā)熱、咳嗽是兒童最為常見的非特異性癥狀，可由數(shù)十種原因引起（感冒、咽炎、肺炎等），與白血病之間不存在直接的、必然的因果關(guān)系。將等待期內(nèi)任何偶發(fā)的感冒癥狀都與后續(xù)確診的重大疾病強行關(guān)聯(lián)，既不符合醫(yī)學(xué)常識，也違背了保險合同的公平原則。
3. 格式條款的不利解釋：根據(jù)《保險法》第三十條，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。本案中，對于何為“與重大疾病相關(guān)的癥狀及體征”，合同未作明確界定，張女士作為普通投保人，難以將一次普通的兒童感冒與白血病聯(lián)系起來。當(dāng)合同條款存在歧義時，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人的解釋。
4. 上海金融法院的判例參照：我們向法庭提交了上海金融法院的一起類似判例。該案中，被保險人投保前患有甲狀腺結(jié)節(jié)，投保后確診甲狀腺癌，保險公司以“投保前存在相關(guān)癥狀”為由拒賠。法院認(rèn)為，并非每名被確認(rèn)重疾的患者都必然出現(xiàn)相關(guān)前兆或異常身體狀況，而出現(xiàn)某些異常身體狀況的患者也不必然最終罹患相關(guān)重疾。對于不具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的社會公眾而言，基于各自的生活經(jīng)驗和認(rèn)知狀況，對所謂重疾的前兆或異常身體狀況等會產(chǎn)生不同的理解。

法院審理與判決

西安市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為：

首先，保險合同將“等待期內(nèi)出現(xiàn)相關(guān)癥狀”作為免責(zé)情形的條款，屬于免除保險人責(zé)任的格式條款。保險公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務(wù)，因此該條款對張女士不發(fā)生法律效力。

其次，小寶等待期內(nèi)的發(fā)熱、咳嗽與白血病之間不存在直接的、必然的因果關(guān)系。發(fā)熱、咳嗽是兒童常見非特異性癥狀，將其認(rèn)定為白血病的“前兆或異常身體狀況”，缺乏充分的醫(yī)學(xué)依據(jù)。

再次，小寶確診白血病的時間在等待期屆滿之后，符合保險合同的賠付條件。

綜上，法院判決保險公司向張女士支付醫(yī)療保險金4萬元。