一、案情簡介

2023年8月，張先生在一次工地作業(yè)中遭遇機械事故，左小腿自踝關(guān)節(jié)以上完全斷離，右眼因金屬碎片擊中眼球，經(jīng)多次手術(shù)后最終摘除。事故發(fā)生后，張先生立即向投保的某大型保險公司申請重大疾病保險金，理由是其所受傷害符合合同約定的“因意外傷害導(dǎo)致單眼視力喪失及任何一肢自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端以上完全性斷離”的情形。

三個月后，保險公司出具了一份《拒賠通知書》，稱：“被保人雖有肢體缺失及眼部損傷等情況，但未提供足以證明其右眼為‘永久不可逆性喪失’的充分醫(yī)學(xué)證據(jù)；且左小腿截肢部位是否達到‘踝關(guān)節(jié)近端以上’存疑”并據(jù)此予以拒絕賠付?！?/p>

張先生不解：明明傷得如此嚴(yán)重，為何連最基本的重疾險都難以兌現(xiàn)？作為一位有著長期審理保險糾紛案件經(jīng)歷的法官，擔(dān)任過數(shù)家保險公司法律顧問的執(zhí)業(yè)律師，我深知這類案件背后不僅存在醫(yī)學(xué)判斷，還涉及保險合同解釋規(guī)則、格式條款效力、免責(zé)提示義務(wù)等諸多法律問題。當(dāng)下我們以這類“失去一肢及一眼”的重疾險拒賠案件為切入點，深入剖析其中的關(guān)鍵爭議以及維權(quán)途徑。

二、保險合同如何定義“失去一肢及一眼”

我們先來看本案所涉保險合同的具體約定：因疾病或意外傷害導(dǎo)致單眼視力喪失及任何一肢自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。單眼視力喪失指單眼視力永久不可逆性喪失，患眼須滿足下列至少一項條件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表）；（3）視野半徑小于5度。此條款對“單眼視力喪失”規(guī)定了三項可選標(biāo)準(zhǔn)，只要滿足其中一項便算達成，而“一肢完全性斷離”的位置要求明確指向“腕關(guān)節(jié)或者踝關(guān)節(jié)近端以上”，即屬于高位截肢，諸如前臂、上臂、足部、小腿以及更高位置的截肢才有可能符合條件。

表面上看，這是一條客觀專業(yè)的技術(shù)性定義。但在司法實踐中，這樣的條款往往成為保險公司的拒賠“利器”。

這類條款是典型的格式條款，由保險公司單方來擬定，投保人在簽訂合同時基本上沒有協(xié)商的能力，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?/strong>

這意味著，即便條款寫得清楚明白，如果保險公司沒有履行法定上“提示加上說明”的義務(wù)，則條款無法作為拒賠的依據(jù)。

我擔(dān)任法院的員額法官時，辦理過好些類似的案子，其中一起案件中，當(dāng)事人因車禍導(dǎo)致右眼摘除、左腿膝下截肢，保險公司以“膝下截肢不屬于‘踝關(guān)節(jié)近端以上’”為由拒賠。

但經(jīng)查證，保險公司在銷售過程中從未就“近端以上”這一專業(yè)術(shù)語進行解釋，也未用加粗、加黑等方式突出標(biāo)注。

最終，法院認(rèn)定該限制性條款無效，判決保險公司全額賠付。

合同文本的嚴(yán)謹(jǐn)性≠法律效力的當(dāng)然成立。關(guān)鍵在于保險公司是否真正履行了告知義務(wù)。

另外，需留意上述條款將“單眼視力喪失”與“一肢高位斷離”設(shè)定為賠付前提，成為復(fù)合型重大疾病的定義，如此設(shè)計本是為防止輕癥冒充重癥，不過從公平角度而言，若真出現(xiàn)極為嚴(yán)重的身體殘缺，卻因某一小細節(jié)不符合文字表述而被排除在保障之外，就明顯與重疾險設(shè)立的初衷不同，重疾險本應(yīng)是為極端健康風(fēng)險提供經(jīng)濟支持。

三、如何判斷自己是否符合“失去一肢及一眼”的理賠條件

回到張先生的案例，他能否獲得理賠？我們需要逐一對照條款進行分
（1）關(guān)于“單眼視力喪失”

張先生的右眼已因外傷導(dǎo)致眼球破裂，經(jīng)醫(yī)院評估無法保留，遂行眼球摘除術(shù)。根據(jù)合同約定，“眼球缺失或摘除”即視為單眼視力永久不可逆性喪失。

因此該項條件明確滿足。這里需著重提及，部分保險公司在理賠時會出現(xiàn)這樣的情形，比如“是否做過視力檢測？”“有無復(fù)查記錄？”之類試圖給理賠者找舉證的麻煩，不過實際上，若進行了眼球摘除手術(shù)，視覺功能已然完全喪失，根本無需再用視力表去檢測所謂“失明狀態(tài)”，否則便是故意刁難。

處理這類案件的時候，我一直抱著這么個想法：醫(yī)學(xué)方面的事實得比程序上的小問題更靠前，只要診療行為是真實的、合法且能找到依據(jù)，就別老是逼著患者來回補那些所謂“標(biāo)準(zhǔn)化”的材料。

（2）關(guān)于“一肢自踝關(guān)節(jié)近端以上完全性斷

離張先生左小腿在離踝關(guān)節(jié)大概8厘米的地方做了截肢手術(shù)，問題就來了，這個位置到底屬不屬于“踝關(guān)節(jié)近端以上”？從解剖學(xué)的角度來看，“踝關(guān)節(jié)近端”說的是朝著身體中心的方向，從小腿往大腿延伸的部分，“以上”意思是截肢平面應(yīng)在踝關(guān)節(jié)水平線的上面。

但“之上”到底是多少？1厘米？5厘米？還是必須跨過脛骨平臺？業(yè)內(nèi)對這個問題其實有爭議，有些保險公司機械地認(rèn)為只有膝上截肢才算“高位斷離”，膝下、踝上的都不認(rèn)可，這種理解明顯不符合常理。

一個人失去了整條小腿，僅靠假肢行走，生活自理能力嚴(yán)重受限，社會參與度大幅下降，難道還不構(gòu)成“重大”疾病嗎？值得一提的是，在（2024）新31民終1298號判決中，法院判定被保險人因事故出現(xiàn)“左小腿中下段以遠缺失”的狀況已達人身保險六級傷殘，雖然保險公司欲按比例賠付，但法院最終支持了全額的意外傷殘保險金。

法院在判決中明確指出：本案傷情導(dǎo)致的后果遠重于普通肢體損傷，應(yīng)當(dāng)依據(jù)功能喪失程度進行實質(zhì)性評判，而非拘泥于解剖學(xué)位置等形式要件。所以在判斷是否符合“一肢高位斷離”時，不能僅憑手術(shù)記錄中寫的“距離踝關(guān)節(jié)X厘米”，應(yīng)結(jié)合以下這些因素仔細判斷：截肢的位置會不會對主要運動功能有影響？

比如說負(fù)重、走路、平衡這類方面；是否需長期依賴輔助器具（如假肢、拐杖），是否造成顯著勞動能力喪失，醫(yī)療機構(gòu)所出具的診斷結(jié)論有無明確記載“完全性斷離”或者“功能永久喪失”？這些才是判斷“重大性”的核心標(biāo)準(zhǔn)。

四、保險公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點

在實際操作中，保險公司針對“失去一肢還有一眼”這類案件的拒賠理由，一般都集中在下面這些方面，接下來結(jié)合真實的判例與法律規(guī)定，逐條拆解。

拒賠理由一：“截肢部位未達‘踝關(guān)節(jié)近端以上’，不符合合同定義”這是最常見也是最具誤導(dǎo)性的抗辯。

反駁觀點：保險公司一般由內(nèi)部的核賠人員或第三方鑒定機構(gòu)，依據(jù)CT片或者病歷確定截肢平面，之后聲稱：“離踝關(guān)節(jié)，有7厘米，此乃膝下低位截肢，不在保障范疇之內(nèi)?！?/p>

《中華人民共和國保險法》第十九條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的?！?/p>

保險公司通過模糊的空間表述（如“近端以上”）實質(zhì)上縮小了保障范圍，且并未對此作出清晰解釋時，該條款極易被認(rèn)定為“排除被保險人依法享有的權(quán)利”，從而無效。在2020）閩01民終2195號案件中，法院明確表示：保險合同不能以治療方式限制賠付條件，在此案中，被保險人選擇微創(chuàng)支架手術(shù)而非開胸手術(shù)，保險公司因此不賠付主動脈手術(shù)保險金，法院判定相關(guān)條款無效。

同樣的道理，若保險公司就因為截肢的高度差幾厘米就不賠，這實際上是借著技術(shù)細節(jié)來規(guī)避基本的保障責(zé)任，這違背了誠實信用的原則。

反駁觀點：提交康復(fù)科、骨科醫(yī)生出具的功能評估報告，以此來證明截肢已經(jīng)造成了重大生活上的障礙；引用同類的判例，主張應(yīng)將功能喪失作為核心考量標(biāo)準(zhǔn)，不能緊盯解剖位置不放。

拒賠理由二：“未提供足夠證據(jù)證明視力‘永久不可逆性喪失’”

反駁觀點：這類不賠的情況，大多出現(xiàn)在還沒有將所有治療流程走完的早期申請階段，保險公司常以“還處于恢復(fù)期” “不滿6個月觀察期”作為理由暫時不賠。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第八條：“保險人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)?，人民法院不予支持?！?/p>

即如果保險公司知道或應(yīng)當(dāng)知道投保人未如實告知病情，卻未在法定30日內(nèi)行使解除權(quán)，則不得以此為由拒賠。當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)已出具"眼球摘除"、"視神經(jīng)離斷"或"無光感"等明確診斷時，保險公司不得再以任何理由設(shè)置額外等待期或要求重復(fù)檢查。

我在代理類似案子時，一般會去調(diào)取原始手術(shù)記錄、病理報告以及出院小結(jié)，同時請權(quán)威的眼科專家出具意見書，形成完整的證據(jù)鏈，打破保險公司“證據(jù)不夠”的借口。

拒賠理由三：“本次事故屬于免責(zé)情形，如酒駕、無證駕駛、從事高危作業(yè)等”

反駁觀點：在這個案子中，張先生所在的工地雖說存在安全方面的疏漏，但沒有證據(jù)能說明他存在故意或者重大過失的行為，即便是這樣，保險公司有可能援引“從事危險工作不給賠付”這類免責(zé)條款。

根據(jù)《保險法》第十七條及相關(guān)司法解釋第十一條規(guī)定，免責(zé)條款須經(jīng)顯著提示且進行清楚明確說明才具有法律效力。

在現(xiàn)實生活當(dāng)中，許多保險銷售人員在推銷時，只會口頭提及“保障什么”，根本不會說明“不保障什么”；合同文本中的免責(zé)條款，隱藏在幾十頁的附錄里，字體特別小，也壓根沒有警示標(biāo)識。曾參與保險條款修訂的經(jīng)歷，使我對免責(zé)條款的設(shè)計邏輯有著深刻理解。如今我運用這種認(rèn)知，通過分析錄音、筆錄等證據(jù)證明保險人未履行提示義務(wù)，從而從法律層面否定免責(zé)條款的效力

結(jié)語

重疾險的設(shè)立初衷，是為了在人生遭遇不可預(yù)測的重大風(fēng)險時，給予一份經(jīng)濟上的支持，它不應(yīng)變成一場“誰能更精準(zhǔn)解讀醫(yī)學(xué)術(shù)語”的競賽。

張先生遭遇的事情并非個例，在我國每年有眾多人因意外或疾病致殘，他們本應(yīng)有保險保障，卻常陷入漫長的理賠糾紛之中，有些人因不知法律、不會收集證據(jù)，最終只能無奈放棄，有些人則竭盡全力去爭取本就屬于自己的權(quán)益。

憑借系統(tǒng)的法學(xué)教育、多年的司法實踐及參與保險合規(guī)建設(shè)的獨特經(jīng)歷，我深刻認(rèn)識到：真正的專業(yè)主義，應(yīng)體現(xiàn)在對弱勢群體權(quán)利的堅決維護，而非對強勢方利益的過度傾斜。

面對拒賠，不要輕易妥協(xié)。你可以做的，不僅是等待保險公司“施舍”賠償而是主動出擊：第一全面收集醫(yī)療資料，包括手術(shù)記錄、影像報告、出院證明；第二尋求專業(yè)律師協(xié)助，梳理合同條款效力，制定訴訟策略；第三在必要時申請司法鑒定，明確傷殘等級以及因果關(guān)系；第四堅決主張格式條款無效、免責(zé)條款未提示等法律抗辯。

如果您正面臨類似的理賠困境，歡迎與何帆律師聯(lián)系。我愿以十年民商事審判經(jīng)驗與七年保險法律實務(wù)積累，為您構(gòu)筑堅實的法律保障。因為我們深知，此刻守護的不僅是應(yīng)得的保險金，更是危難時刻那份彌足珍貴的信任與希望。