醫(yī)?；疬`法行為的監(jiān)管將更加嚴(yán)格。

4月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》）正式施行。倒賣回流藥、串換醫(yī)保藥品、虛假就醫(yī)等欺詐騙保行為，成為重點(diǎn)打擊對象。

明確重點(diǎn)打擊行為，欺詐騙保有了更細(xì)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

對于欺詐騙保的認(rèn)定，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮在新聞發(fā)布會(huì)上做了詳細(xì)解讀。“車接車送”“減免費(fèi)用”“贈(zèng)送米面油”等醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)患者住院的手段，都屬于騙保范疇。通過虛假宣傳違規(guī)減免費(fèi)用，提供額外財(cái)物服務(wù)等方式組織人員就醫(yī)購藥的，認(rèn)為存在騙保目的。

細(xì)則第二十六條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。

“我們在監(jiān)管中曾發(fā)現(xiàn)，有藥販子同時(shí)拿著十幾張醫(yī)療保障憑證到某醫(yī)院開藥，而醫(yī)務(wù)人員沒有核對任何身份信息或委托手續(xù)，就直接配合開藥，這就屬于‘協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥’，可以認(rèn)定為騙保?！鳖櫂s指出。

《實(shí)施細(xì)則》進(jìn)一步細(xì)化了欺詐騙保的認(rèn)定情形：

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物（服務(wù)）等方式，誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定為欺詐騙保；

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售的，可以認(rèn)定為欺詐騙保；

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。

DRG/DIP下“高套”“低編” 可認(rèn)定違法

國家醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長蔣成嘉表示，過去實(shí)踐中，DRG/DIP支付方式下違法行為性質(zhì)的認(rèn)定和基金損失計(jì)算一直是個(gè)難題。哪些是DRG/DIP支付方式下的違法行為？違規(guī)金額是不是損失？DRG/DIP付費(fèi)下?lián)p失怎么算？

對此，《實(shí)施細(xì)則》明確，在按病種付費(fèi)下，采取高套或低編病種（病組）編碼等違反醫(yī)保支付方式管理規(guī)定的行為，可以認(rèn)定為造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

關(guān)于基金損失金額，細(xì)則明確將因違法行為導(dǎo)致基金多支出的部分認(rèn)定為基金損失，明確“醫(yī)保基金損失總金額能夠精確計(jì)算的，應(yīng)當(dāng)逐筆精確計(jì)算損失額后加總計(jì)算。經(jīng)充分調(diào)查，基金損失仍然無法核定的，可以采取按比例綜合核算等方式計(jì)算”，對于損失的認(rèn)定，提供了三種認(rèn)定方式：

一是差額計(jì)算法，即計(jì)算應(yīng)當(dāng)編入與實(shí)際編入兩個(gè)病種之間的支付標(biāo)準(zhǔn)差額，這適用于最常見的高套低編情形。

二是比對計(jì)算法，即計(jì)算應(yīng)當(dāng)編入病種與按項(xiàng)目付費(fèi)計(jì)算的差額，適用于高倍率、特例單議等復(fù)雜的情形。

三是兜底條款，為實(shí)踐中可能出現(xiàn)的復(fù)雜情形保留了依法處理的空間。

關(guān)于基金損失時(shí)點(diǎn)，細(xì)則也予以明確：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以“申報(bào)”和“撥付”兩個(gè)要件共同確定；個(gè)人則區(qū)分聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和手工報(bào)銷兩種情況分別認(rèn)定。

“駕照式”記分管理，個(gè)人責(zé)任進(jìn)一步壓實(shí)

2025年起，醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人實(shí)施“駕照式”記分管理，實(shí)行分級分類監(jiān)管。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，制度實(shí)施以來，全國已暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格3558人次，對一批違法違規(guī)人員予以記分。今年將在全國范圍內(nèi)開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人醫(yī)保信用管理試點(diǎn)工作。

根據(jù)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，醫(yī)務(wù)人員一旦違規(guī)，將被記分、暫停甚至終止醫(yī)保支付資格，處罰結(jié)果全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動(dòng)。

來源 | 中國新聞網(wǎng)