第一部分，血管解剖請(qǐng)看上期。

自20世紀(jì)90年代起，臨床推薦對(duì)鈍性脾損傷患者采用“保脾”的非手術(shù)治療（NOM），以規(guī)避開腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，以及脾切除術(shù)后終身發(fā)生暴發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)（較正常人群高100倍）。

脾動(dòng)脈栓塞術(shù)的問世，使鈍性脾損傷的保脾率從60%提升至80%以上。與脾切除術(shù)相比，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)可降低早期感染并發(fā)癥的發(fā)生率，改善免疫功能（CD4+T細(xì)胞和免疫球蛋白M記憶B細(xì)胞計(jì)數(shù)更高），保留脾臟長(zhǎng)期功能，降低治療成本，提高質(zhì)量調(diào)整生命年。

鈴木等通過一項(xiàng)大樣本傾向性匹配回顧性研究發(fā)現(xiàn)，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)與開腹手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和住院死亡率相近，但栓塞術(shù)的保脾率顯著高于開腹手術(shù)。

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的鈍性脾損傷患者的非手術(shù)治療，需依據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)的損傷分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行影像學(xué)分級(jí)（圖3、表）。

腹部軸位增強(qiáng) CT 圖像顯示按美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì) 2018 年標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)的 Ⅰ～Ⅴ 級(jí)脾損傷 (17,18)

（A）Ⅰ 級(jí)脾損傷：定義為累及脾實(shí)質(zhì)＜10% 的包膜下血腫、深度＜1 cm 的脾實(shí)質(zhì)裂傷（箭頭所示），或單純包膜撕裂。

（B）Ⅱ 級(jí)脾損傷：包膜下血腫累及脾實(shí)質(zhì) 10%～50%（箭頭所示）、實(shí)質(zhì)裂傷長(zhǎng)度 1～3 cm，或直徑＜5 cm 的脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。

（C）Ⅲ 級(jí)脾損傷：包膜下血腫累及脾表面積＞50%、實(shí)質(zhì)裂傷長(zhǎng)度＞3 cm（橙色箭頭所示），或直徑＞5 cm 的脾實(shí)質(zhì)內(nèi) / 包膜下血腫；Ⅲ 級(jí)損傷無血管損傷征象。

（D）Ⅳ 級(jí)脾損傷：存在脾血管損傷，如假性動(dòng)脈瘤（箭頭所示），活動(dòng)性出血局限于脾包膜內(nèi)；同時(shí)包含累及脾段或脾門血管的裂傷，伴脾實(shí)質(zhì)血供阻斷＞25%。

（E）Ⅴ 級(jí)脾損傷：脾血管損傷伴活動(dòng)性出血突破脾包膜進(jìn)入腹腔（箭頭所示），或表現(xiàn)為粉碎性脾臟破裂。

該系統(tǒng)將脾損傷分為Ⅰ-Ⅴ級(jí)（Ⅰ級(jí)最輕，Ⅴ級(jí)最重），分級(jí)評(píng)估的重點(diǎn)是血管損傷（假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺）和活動(dòng)性造影劑外滲。

假性動(dòng)脈瘤與活動(dòng)性外滲的初始影像學(xué)表現(xiàn)相似，但延遲成像中，活動(dòng)性外滲的病灶范圍或密度會(huì)增大，而假性動(dòng)脈瘤無此變化。

無論損傷分級(jí)如何，約10%-20%的鈍性脾損傷患者會(huì)表現(xiàn)為持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需接受脾切除術(shù)。

此類患者，以及存在其他手術(shù)指征的患者（如腹膜炎、腸管損傷）和無法接受強(qiáng)化監(jiān)護(hù)的患者，均不適合非手術(shù)治療，應(yīng)改行手術(shù)治療。

注：損傷分級(jí)依據(jù)影像學(xué)、手術(shù)或病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中最高的分級(jí)評(píng)估結(jié)果。血管損傷定義為假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺。假性動(dòng)脈瘤在延遲成像中可表現(xiàn)為局灶性血管造影劑強(qiáng)化灶，其 CT 值隨時(shí)間降低；損傷所致的活動(dòng)性外滲在延遲成像中表現(xiàn)為局灶性血管造影劑強(qiáng)化灶，其大小或 CT 值隨時(shí)間升高。

Ⅰ、Ⅱ級(jí)脾損傷患者通?？刹捎梅鞘中g(shù)治療并密切觀察；Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者則應(yīng)考慮非手術(shù)治療聯(lián)合脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。

美國(guó)介入放射學(xué)會(huì)建議，因Ⅳ、Ⅴ級(jí)脾損傷的非手術(shù)治療失敗風(fēng)險(xiǎn)更高，此類患者需考慮行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。

東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)還建議，初始計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）顯示造影劑滲出、中等量腹腔積血或脾臟持續(xù)性出血的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，應(yīng)接受血管造影和栓塞治療。

Ⅲ級(jí)脾損傷的治療建議尚無統(tǒng)一結(jié)論，需結(jié)合預(yù)測(cè)非手術(shù)治療失敗的相關(guān)因素綜合判斷，包括患者年齡＞55歲、損傷嚴(yán)重度評(píng)分較高、大量腹腔積血等。

2020年，阿爾維厄等在法國(guó)16家機(jī)構(gòu)開展了一項(xiàng)納入133例患者的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為上述診療指南提供了循證支持。

研究發(fā)現(xiàn)，約三分之一接受非手術(shù)治療的重度脾損傷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，因持續(xù)性出血或血管受損最終需行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。

因此，預(yù)防性栓塞可降低假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等血管并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間。

創(chuàng)傷性脾損傷的脾動(dòng)脈栓塞可采用近端、遠(yuǎn)端或聯(lián)合栓塞方式，其中單純近端栓塞是最常用的術(shù)式，核心目標(biāo)是降低脾臟灌注壓以實(shí)現(xiàn)止血。

若懷疑血管痙攣導(dǎo)致患者的損傷程度未完全顯示，近端栓塞術(shù)可發(fā)揮重要作用。

脾動(dòng)脈栓塞的理想部位為胰背動(dòng)脈與胰大動(dòng)脈之間，該位置可使豐富的血管側(cè)支循環(huán)代償供血，保障遠(yuǎn)端組織的動(dòng)脈血供。

圖 4一名 23 歲男性因滑板事故導(dǎo)致外傷性脾損傷，遂行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（SAE）

（A）冠狀位 CT 圖像示：脾實(shí)質(zhì)全層裂傷（藍(lán)色箭頭）、小型假性動(dòng)脈瘤（紅色箭頭）及脾周大血腫，符合美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)分級(jí) Ⅳ 級(jí)脾損傷?；颊吲R床生命體征穩(wěn)定，接受了導(dǎo)管血管造影檢查。

（B）血管造影示：脾臟下極彌漫性充血（藍(lán)色箭頭），脾臟上極見小型假性動(dòng)脈瘤（紅色箭頭），無對(duì)比劑外滲。

（C）使用 8mm Amplazer（雅培）栓塞封堵器對(duì)脾動(dòng)脈近端進(jìn)行栓塞（箭頭所示），并證實(shí)脾主動(dòng)脈血流停滯。

近端栓塞術(shù)后，介入醫(yī)師需通過側(cè)支循環(huán)評(píng)估脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端的充盈情況；對(duì)于存在活動(dòng)性造影劑外滲或假性動(dòng)脈瘤的患者，近端栓塞后還需探查側(cè)支循環(huán)，確保無持續(xù)性造影劑滲出或假性動(dòng)脈瘤顯影。

與遠(yuǎn)端或聯(lián)合栓塞相比，近端栓塞的操作速度更快，這對(duì)合并其他損傷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者的緊急救治至關(guān)重要。

遠(yuǎn)端栓塞術(shù)在創(chuàng)傷性脾損傷中多用于治療局灶性血管損傷，臨床應(yīng)用相對(duì)較少。

該術(shù)式操作難度更高、耗時(shí)更長(zhǎng)，但不會(huì)像近端栓塞那樣阻斷后續(xù)對(duì)脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管的操作通道。若近端栓塞前的診斷性血管造影提示脾臟側(cè)支循環(huán)不足，可改用遠(yuǎn)端栓塞術(shù)。遠(yuǎn)端栓塞時(shí)，需將微導(dǎo)管通過基礎(chǔ)導(dǎo)管送至脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支進(jìn)行栓塞操作（圖5）。

遠(yuǎn)端栓塞術(shù)可用于治療局灶性血管損傷，如假性動(dòng)脈瘤或局灶性對(duì)比劑外滲，其目的是通過靶向栓塞最大限度減少脾臟整體缺血。

（A、B）一名 71 歲男性因翻車式機(jī)動(dòng)車碰撞外傷后行血管造影檢查。血管造影圖（A）顯示脾臟下極存在活動(dòng)性對(duì)比劑外滲。后續(xù)血管造影圖（B）可見使用微彈簧圈及明膠海綿（輝瑞公司）顆粒對(duì)外滲部位的脾下極分支進(jìn)行栓塞（箭頭）。

（C、D）一名 70 歲胃癌患者因脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端損傷繼發(fā)腹腔積血而行血管造影檢查。血管造影圖（C）顯示脾動(dòng)脈中段分支存在活動(dòng)性對(duì)比劑外滲（箭頭）。使用 Onyx 膠對(duì)該血管及鄰近血管進(jìn)行栓塞（D，箭頭），同時(shí)保留了脾臟其余實(shí)質(zhì)的血供。

對(duì)于血管造影顯示存在血管損傷的重度脾損傷，可采用近端聯(lián)合遠(yuǎn)端栓塞術(shù)。

目前尚無前瞻性試驗(yàn)對(duì)比近端、遠(yuǎn)端及聯(lián)合栓塞三種術(shù)式的療效，回顧性研究顯示，遠(yuǎn)端和聯(lián)合栓塞術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更高，但三者的治療效果相近。

例如，2017年榮等的系統(tǒng)綜述和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，三種術(shù)式的總體成功率無顯著差異（均為90.1%），但遠(yuǎn)端和聯(lián)合栓塞術(shù)后再出血、梗死、膿腫等危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高。

2011年施尼里格等的綜述發(fā)現(xiàn)，三種術(shù)式的總體失敗率（均為10.2%）和需行脾切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率無差異，但遠(yuǎn)端栓塞術(shù)后因梗死發(fā)生率升高，輕微并發(fā)癥的發(fā)生率更高。

然而，2023年林等開展的單中心回顧性研究納入202例病例，結(jié)果顯示不同栓塞部位的并發(fā)癥發(fā)生率和成功率（總體92.6%）均無差異。

因此，現(xiàn)有文獻(xiàn)表明三種術(shù)式的成功率均較高，但其并發(fā)癥相關(guān)結(jié)論仍存在爭(zhēng)議，臨床栓塞部位的選擇需結(jié)合臨床場(chǎng)景、血管解剖結(jié)構(gòu)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合判斷。

臨床指南推薦，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的創(chuàng)傷性脾損傷患者以非手術(shù)治療聯(lián)合脾動(dòng)脈栓塞術(shù)為主要治療方式，但特發(fā)性脾破裂患者的常規(guī)治療仍為脾切除術(shù)。

創(chuàng)傷性脾栓塞的治療原則也可應(yīng)用于特發(fā)性脾破裂患者。

病例報(bào)告顯示，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)可用于治療單核細(xì)胞增多癥、埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性粒-單核細(xì)胞白血病、脾靜脈血栓形成和凝血功能障礙所致的脾破裂。對(duì)于手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)的優(yōu)勢(shì)尤為明顯，例如結(jié)締組織脆弱的埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征患者。

（splenic rupture secondary to mononucleosis, Ehlers-Danlos syndrome, systemic lupus erythematosus, chronic myelomonocytic leukemia, splenic vein thrombosis, and coagulopathy ）

臨床可用的栓塞材料種類繁多，選擇的核心依據(jù)為材料的閉塞特性、規(guī)格、持久性和成本。

血管造影對(duì)比了**經(jīng)股動(dòng)脈入路**與**經(jīng)橈動(dòng)脈入路**。 （A）經(jīng)股動(dòng)脈入路時(shí)，SOS導(dǎo)管是用于**腹腔干超選**的多種基礎(chǔ)導(dǎo)管之一。 （B）經(jīng)橈動(dòng)脈入路時(shí)，采用橈動(dòng)脈鞘及Sarah導(dǎo)管等橈動(dòng)脈專用導(dǎo)管進(jìn)入腹腔動(dòng)脈，隨后使用微導(dǎo)管超選脾動(dòng)脈并抵達(dá)更遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)。

一例 28 歲女性患者行袖狀胃切除術(shù)后，并發(fā)吻合口漏及脾血腫。（A）軸位 CT 圖像示一大小約 15 cm 的感染性脾血腫（箭頭所示）。為降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，在普外科行脾切除術(shù)前，邀請(qǐng)介入放射科醫(yī)師行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（SAE）。

（B）脾血管造影示：Cobra 導(dǎo)管頭端位置恰當(dāng)，位于胰背動(dòng)脈遠(yuǎn)端、胰大動(dòng)脈近端（箭頭所示）。（C）使用 Caterpillar（巴德）動(dòng)脈栓塞塞對(duì)脾動(dòng)脈進(jìn)行栓塞（箭頭所示），術(shù)后造影顯示脾臟通過側(cè)支循環(huán)維持灌注?；颊哂诋?dāng)日接受脾切除術(shù)，估計(jì)失血量為 150 mL。

近端栓塞通常選用彈簧圈或血管塞封堵裝置：彈簧圈可實(shí)現(xiàn)血管永久性閉塞，往往需要多個(gè)聯(lián)合使用才能達(dá)到理想的閉塞效果；血管塞可單次釋放完成閉塞，但對(duì)靶血管的管徑和形態(tài)要求比彈簧圈更為嚴(yán)格。

兩種裝置均存在遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，且其閉塞效果依賴患者自身的凝血功能，在凝血功能障礙患者中療效會(huì)下降。

創(chuàng)傷患者的栓塞常選用明膠海綿顆?；蛎髂z海綿糊，這類材料規(guī)格小、為暫時(shí)性栓塞物，可在體內(nèi)7~21天被吸收，適用于外周栓塞。

與彈簧圈相比，明膠海綿會(huì)引發(fā)更強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，且因殘留氣泡，感染風(fēng)險(xiǎn)更高。

創(chuàng)傷性脾栓塞也可選用液體栓塞材料，如氰基丙烯酸酯膠、乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx，美敦力）。

內(nèi)容來源：謝波介入

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長(zhǎng)肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號(hào)

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專委會(huì) 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告

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