2026年伊始，江蘇省宿遷市緊扣醫(yī)療機(jī)構(gòu)最關(guān)心的“回款周期”“償付比例”等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，積極推動(dòng)醫(yī)保清算工作提質(zhì)增效。3月16日，宿遷市順利完成2025年第四季度醫(yī)保基金清算，清算資金達(dá)3.85億元。其中，居民醫(yī)保本地住院償付率分別為101.61%和106.14%，真正實(shí)現(xiàn)了“快給錢、足額付”，有效緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力，增強(qiáng)了運(yùn)行底氣。

規(guī)范管理，進(jìn)一步釋放改革紅利。“我無論如何也想不到，居民住院償付率能達(dá)到108.51%，這和往年相比提高了近20個(gè)百分點(diǎn)?！苯K省人民醫(yī)院宿遷醫(yī)院醫(yī)保處處長(zhǎng)柏紅的感慨，折射出宿遷醫(yī)保季度清算改革的顯著成效。宿遷市通過建立定期“數(shù)據(jù)發(fā)布”制度，按季公開醫(yī)?；疬\(yùn)行及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理相關(guān)數(shù)據(jù)，組織召開清算結(jié)果座談會(huì)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)掌握指標(biāo)、優(yōu)化管理行為。2025年，居民醫(yī)保項(xiàng)目發(fā)生額同比下降7.28%，基金清算后總支出穩(wěn)步增長(zhǎng)0.92%，居民本地住院負(fù)擔(dān)下降8.77%，既降低了百姓的負(fù)擔(dān)，更穩(wěn)住了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革信心。

信息賦能，進(jìn)一步縮短結(jié)算周期。宿遷充分發(fā)揮信息平臺(tái)支撐作用，將特例單議功能嵌入醫(yī)療保障業(yè)務(wù)信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)線上申報(bào)，大幅提升清算效率。依托醫(yī)保信息平臺(tái)，整合業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息管理資源，推動(dòng)清算流程高效運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)，通過處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)處方合理流轉(zhuǎn)，惠及更多藥店。益豐藥房李露瑤表示：“現(xiàn)在高質(zhì)量處方多了，費(fèi)用申報(bào)實(shí)現(xiàn)線上全覆蓋，提前30天拿到結(jié)算資金，醫(yī)保和大病保險(xiǎn)季度清算資金及時(shí)到位，流動(dòng)資金充足穩(wěn)定，不再需要向銀行貸款周轉(zhuǎn)了?！?/p>

協(xié)同聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步賦能定點(diǎn)管理。宿遷市將2025年度清算與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂每?jī)效綜合評(píng)價(jià)結(jié)果和2026年度醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽評(píng)估同部署、共推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保清算資金與績(jī)效評(píng)價(jià)的考核金撥付同步進(jìn)行。同時(shí)，將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與下年度續(xù)簽評(píng)估掛鉤，將評(píng)價(jià)結(jié)果與續(xù)簽評(píng)估均良好的機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)，并通過評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用（考核金撥付）引導(dǎo)落后的機(jī)構(gòu)自主選擇放棄續(xù)簽評(píng)估，通過基金管理促進(jìn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)優(yōu)化。宿遷市中醫(yī)院醫(yī)保負(fù)責(zé)人郝景平感慨“考核金和清算資金一季度就到位了，而且考核金同比增長(zhǎng)了13.7%，這是加強(qiáng)自我管理的回報(bào)”。

下一步，宿遷市醫(yī)保局將持續(xù)鞏固支付改革成果，完善即時(shí)結(jié)算、季度清算長(zhǎng)效機(jī)制，進(jìn)一步提升醫(yī)保基金使用效能，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金流更穩(wěn)、發(fā)展勁更足，用心用情守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

來源 | 宿遷市醫(yī)療保障局

編輯 | 劉瑩 崔秀娟 張?chǎng)┣?/p>

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