引言

糖尿病與麻醉醫(yī)師密切相關(guān)，每5例手術(shù)患者中即有1例合并糖尿病，另有20%～60%的患者處于糖尿病前期或患有未確診的糖尿病。麻醉與手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)可破壞上述患者的葡萄糖穩(wěn)態(tài)，通過升高反調(diào)節(jié)激素及炎性細(xì)胞因子導(dǎo)致高血糖，進(jìn)而可能增加感染、傷口愈合延遲、住院時間延長及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

新型口服降糖藥物，主要包括胰高糖素樣肽?1受體激動劑（GLP?1 RAs）、鈉?葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白?2抑制劑（SGLT2i）及二肽基肽酶?4抑制劑（DPP4i），在2型糖尿?。═2DM）患者中應(yīng)用普遍。因其獨(dú)特的作用機(jī)制、獲益及風(fēng)險(xiǎn)，上述藥物在圍術(shù)期管理中尤為重要。GLP?1 RAs可改善血糖控制、促進(jìn)體重下降并降低心血管風(fēng)險(xiǎn)；SGLT2i兼具降糖、心血管及腎臟保護(hù)作用，且越來越多地用于心力衰竭及慢性腎臟病患者（即使不伴T2DM）。

目前大量研究聚焦于上述藥物的新治療適應(yīng)證、安全性問題及圍術(shù)期管理策略。本綜述旨在結(jié)合最新證據(jù)，總結(jié)并討論當(dāng)前指南中關(guān)于糖尿病患者最佳圍術(shù)期管理的建議。

一般管理原則

總體而言，指南建議糖尿病患者應(yīng)在術(shù)前3個月內(nèi)檢測糖化血紅蛋白（HbA1c），若HbA1c > 8%，應(yīng)推遲擇期手術(shù)。急診或時間敏感性手術(shù)不應(yīng)延遲，重點(diǎn)在于優(yōu)化圍術(shù)期血糖控制。血糖水平 > 180 mg/dl時應(yīng)予胰島素治療。

口服降糖藥物

新型降糖藥物在2型糖尿病及肥胖癥治療領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，這凸顯了掌握其藥理學(xué)特征、治療獲益、潛在不良反應(yīng)及其圍術(shù)期特殊考量（涉及麻醉與外科管理）的重要性。本綜述主要部分將詳細(xì)闡述使用胰島素、二甲雙胍、GLP?1 RAs、SGLT2i或DPP4i患者的圍術(shù)期建議及最新證據(jù)，具體藥物列于表1，指南建議總結(jié)于表2。

表1. 用于治療2型糖尿病的常用口服降糖藥物

表2. 口服降糖藥物圍術(shù)期管理指南推薦

胰島素

美國糖尿病協(xié)會在其2025年《糖尿病醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》中提供了圍術(shù)期胰島素劑量的具體指導(dǎo)，總結(jié)如下：術(shù)前胰島素調(diào)整通常包括將中效胰島素劑量減少50%，長效基礎(chǔ)胰島素類似物減少20%～25%，或根據(jù)糖尿病類型及臨床判斷調(diào)整胰島素泵的基礎(chǔ)輸注率。術(shù)前晚將基礎(chǔ)胰島素減少25%似乎可改善圍術(shù)期血糖控制并降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

二甲雙胍

二甲雙胍通過抑制甘油?3?磷酸脫氫酶活性，抑制肝糖原分解及糖異生。此外，有研究提出其可減少腸道葡萄糖吸收并增強(qiáng)外周組織胰島素敏感性。

根據(jù)2024年美國心臟協(xié)會圍術(shù)期管理指南，圍術(shù)期繼續(xù)使用二甲雙胍以維持血糖控制是合理的。既往建議停用二甲雙胍主要基于圍術(shù)期生理應(yīng)激可能增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂。然而，包括一項(xiàng)2013年在丹麥進(jìn)行的、納入超過10 000例因乳酸性酸中毒住院的T2DM患者的病例對照研究在內(nèi)的更多最新數(shù)據(jù)表明，使用二甲雙胍與乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)[校正后比值比（OR）= 0.79，95%置信區(qū)間（CI）：0.54～1.17]。

葡萄糖依賴性促胰島素多肽/胰高糖素樣肽?1受體激動劑

腸道激素GLP?1及葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）在營養(yǎng)物質(zhì)攝入后分泌，主要參與T2DM患者通常失調(diào)的三個過程：第一，增強(qiáng)葡萄糖依賴性胰島素分泌并抑制胰高糖素分泌；第二，延緩胃排空；第三，通過結(jié)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體增加飽腹感。靶向GLP?1受體的藥物于2005年首次引入（艾塞那肽），可在不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的情況下改善血糖控制。GLP?1 RAs可獨(dú)立于降糖作用減少主要不良心血管事件，現(xiàn)已獲批用于肥胖癥治療，并被推薦為高心血管風(fēng)險(xiǎn)T2DM患者的一線治療藥物。近年來，同時靶向GLP?1及GIP受體的藥物日益普及，因?yàn)殡p激動劑具有協(xié)同及相加效應(yīng)。臨床試驗(yàn)顯示，與單獨(dú)使用GLP?1 RAs相比，GLP?1/GIP雙受體激動劑替西帕肽在血糖控制、體重下降、血壓及血脂譜改善方面具有更優(yōu)療效。

在圍術(shù)期，因胃排空延遲可能增加圍術(shù)期誤吸及后續(xù)肺炎風(fēng)險(xiǎn)而引發(fā)擔(dān)憂，病例報(bào)告及觀察性研究支持這一觀點(diǎn)。因此，在2023年首版推薦中，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會建議術(shù)前停用短效GLP?1 RAs 24 h，停用長效藥物7 d，但該建議因缺乏證據(jù)而受到批評。目前，大多數(shù)國際指南建議圍術(shù)期繼續(xù)使用GLP?1 RAs，因?yàn)榧词雇Ｋ?個半衰期（即數(shù)周）亦未能明確降低圍術(shù)期誤吸風(fēng)險(xiǎn)，而中斷治療可能損害糖尿病或肥胖患者的血糖控制及代謝穩(wěn)定性。所有指南均建議，在可能的情況下，結(jié)合提示胃內(nèi)容物殘留的臨床癥狀（如嚴(yán)重惡心、嘔吐或無法耐受經(jīng)口進(jìn)食），使用胃部超聲進(jìn)行個體化風(fēng)險(xiǎn)分層。GLP?1/GIP雙受體激動劑的風(fēng)險(xiǎn)特征似乎相似，但大多數(shù)指南尚未單獨(dú)對其進(jìn)行闡述（表2）。

然而，胃內(nèi)容物殘留與不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加之間的確切關(guān)聯(lián)仍有待證實(shí)。2025年一項(xiàng)納入超過185 000例患者及471例肺誤吸事件的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，盡管在遵循禁食建議的情況下胃內(nèi)容物殘留增加（OR = 5.96，95% CI：3.96～8.98），但GLP?1 RA暴露與圍術(shù)期肺誤吸之間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著關(guān)聯(lián)（OR = 1.04，95% CI：0.87～1.25）。此外，在一項(xiàng)納入592 778例T2DM患者的傾向評分匹配隊(duì)列研究中，術(shù)前90 d內(nèi)使用GLP?1 RA與較低的肺誤吸診斷風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[使用GLP?1 RA組：24/296 389（0.01%）發(fā)生誤吸事件，未使用組：78/296 389（0.03%）；相對危險(xiǎn)度（RR）= 0.31，95% CI：0.20～0.49]。然而，該回顧性研究未能獲取術(shù)前停藥或不同禁食方案的信息，可能影響結(jié)果解讀。此外，作者在二次分析中報(bào)告，使用GLP?1 RA的患者其死亡率、術(shù)后急性腎損傷及主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)均較低。

總之，雖然使用GIP/GLP?1 RAs的患者常出現(xiàn)胃內(nèi)容物殘留，但其對肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)的臨床意義仍不明確。采取個體化風(fēng)險(xiǎn)評估（包括延長禁食時間及胃部超聲檢查），而非常規(guī)停用GIP/GLP?1 RAs，似乎是合理的。

鈉?葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白?2抑制劑

SGLT2是一種位于腎臟近曲小管的蛋白質(zhì)，主動重吸收約90%的濾過葡萄糖。選擇性抑制SGLT2可導(dǎo)致每日尿中排泄約50～80 g葡萄糖（健康人為1 g）。卡格列凈是2013年首個獲美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療T2DM的SGLT2i。隨后，在大型試驗(yàn)發(fā)表后，該藥獲批用于治療心力衰竭。

在圍術(shù)期，使用SGLT2i的主要擔(dān)憂是血糖正常性（糖尿?。┩Y酸中毒（eDKA）風(fēng)險(xiǎn)增加，多個病例報(bào)告對此進(jìn)行了描述。因此，大多數(shù)國際指南建議術(shù)前3～4 d停用SGLT2i，并在恢復(fù)正常飲食后重新啟用（表2）。

然而，根據(jù)近期文獻(xiàn)，需在eDKA風(fēng)險(xiǎn)與SGLT2i在血糖控制及不良結(jié)局方面的個體獲益之間進(jìn)行權(quán)衡，上述建議是否適用于所有情況尚不明確。為此，應(yīng)考慮來自美國的四項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究及一項(xiàng)來自荷蘭的隨機(jī)初步研究。

Tenge等人的首項(xiàng)回顧性研究納入某學(xué)術(shù)醫(yī)院接受手術(shù)的1 383例SGLT2i使用者。術(shù)前14 d使用SGLT2i與術(shù)后并發(fā)癥、30 d內(nèi)再入院或死亡無關(guān)[復(fù)合結(jié)局的平均處理效應(yīng)（ATE）= 1.73%，95% CI：-3.77%～0.31%]，而單獨(dú)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低（ATE = -1.12%，95% CI：-1.90%～-0.35%）。Tallarico等人的多中心回顧性分析評估了術(shù)前至少使用SGLT2i 3個月的患者術(shù)后eDKA風(fēng)險(xiǎn)（根據(jù)實(shí)際實(shí)驗(yàn)室結(jié)果識別，而非診斷代碼）、急性腎損傷發(fā)生率及30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，SGLT2i使用與術(shù)后eDKA風(fēng)險(xiǎn)增加11%相關(guān)（SGLT2i使用者：2 210/7 439，29.7% vs. 對照組：9 255/33 489，27.6%；OR = 1.11，95% CI：1.05～1.17），但術(shù)后急性腎損傷及30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)分別降低30%及31%（OR = 0.69，95% CI：0.62～0.78；OR = 0.70，95% CI：0.55～0.88）。第三項(xiàng)也是迄今最大的基于美國醫(yī)院登記處的研究（Wu等人）報(bào)告，在98 118對傾向評分匹配的T2DM患者中，術(shù)前90 d內(nèi)使用SGLT2i與較低的30 d全因死亡率（RR = 0.61，95% CI：0.55～0.67）、較低的急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)（RR = 0.71，95% CI：0.69～0.74）及較低的eDKA風(fēng)險(xiǎn)（RR = 0.31，95% CI：0.18～0.54）相關(guān)。

然而，上述三項(xiàng)研究均未明確患者術(shù)前是否已停用SGLT2i，這是結(jié)果解讀的重要局限性。

在Dixit等人的最后一項(xiàng)大型回顧性分析中，僅納入接受急診手術(shù)的T2DM患者（這類患者很可能術(shù)前未暫停SGLT2i）。結(jié)果顯示，SGLT2i使用與術(shù)后14 d eDKA（根據(jù)診斷代碼識別）無關(guān)（SGLT2i使用者：127/2 607，4.9% vs. 對照組：1 115/32 064，3.5%；ATE = 0.2%，95% CI：-1.7%～2.2%）。

與當(dāng)前指南建議相反，荷蘭進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)初步研究（在主要MERCURI?2試驗(yàn)之前）假設(shè)，在術(shù)前未使用SGLT2i的患者中圍術(shù)期啟用SGLT2i可能降低術(shù)后急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。共55例接受擇期心臟手術(shù)的患者被隨機(jī)分配至術(shù)前3 d至術(shù)后2 d服用10 mg恩格列凈組或標(biāo)準(zhǔn)治療組。Snell等人的首個亞組研究發(fā)現(xiàn)，服用SGLT2i的患者液體正平衡較少（平均差 = -1 217 ml，95% CI：-2 373 ml至-61 ml），且無需更多利尿劑或血管加壓藥，兩組心率和血壓相當(dāng)。在初步研究中，恩格列凈組急性腎損傷發(fā)生率顯著低于標(biāo)準(zhǔn)治療組（5/25，20% vs. 20/30，66.7%）。未觀察到酮癥酸中毒。

總之，eDKA是SGLT2i固有的風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)謹(jǐn)慎地與其有益效應(yīng)相平衡，需要采取個體化的圍術(shù)期管理。

二肽基肽酶?4抑制劑

DPP4是一種通過裂解二肽參與GLP?1代謝的酶。阻斷DPP4可導(dǎo)致GLP?1水平升高。然而，在實(shí)踐中，DPP4i的作用與GIP/GLP?1 RAs有顯著差異。DPP4i是降糖藥物，對主要心血管結(jié)局無影響，自2006年起獲批用于治療T2DM，常在二甲雙胍有禁忌時使用。DPP4i的不良反應(yīng)不常見，低血糖事件極為罕見，但針對服用DPP4i患者的具體指南建議尚缺如。

新證據(jù)表明，DPP4i可能調(diào)節(jié)圍術(shù)期免疫及血管反應(yīng)，因?yàn)镈PP4蛋白亦稱為CD26，是一種參與T細(xì)胞調(diào)節(jié)的蛋白。在Hellenthal等人進(jìn)行的一項(xiàng)結(jié)合心臟手術(shù)患者及小鼠膿毒癥模型的轉(zhuǎn)化研究中，使用西格列汀抑制DPP4可調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，減少內(nèi)皮活化，并改善血管及器官結(jié)局。因此，術(shù)前DPP4抑制可能減輕血管麻痹、改善毛細(xì)血管穩(wěn)定性并增強(qiáng)器官保護(hù)。上述發(fā)現(xiàn)尚需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。

口服降糖藥物的聯(lián)合應(yīng)用

在GRADE試驗(yàn)中，近期評估了隨機(jī)接受新型口服降糖藥與二甲雙胍聯(lián)合治療患者的體重下降及其相關(guān)的認(rèn)知功能變化。在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用胰島素、磺脲類藥物、GLP?1 RA利拉魯肽或DPP4i西格列汀，各組間認(rèn)知功能表現(xiàn)無差異。然而，較高的長期HbA1c水平與較差的認(rèn)知功能相關(guān)，凸顯了持續(xù)血糖控制對大腦健康的重要性。在該GRADE隊(duì)列中，雖然使用GLP?1 RA及DPP4i的患者在治療第一年均可實(shí)現(xiàn)約3 kg的初始體重下降，但根據(jù)Wexler等人的二次分析，使用胰島素或磺脲類藥物治療的患者在第一年平均體重增加0.5～1.0 kg。體重增加的患者更常出現(xiàn)HbA1c > 7.5%，進(jìn)而與心血管結(jié)局及急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（體重每增加1 kg的風(fēng)險(xiǎn)比：心血管結(jié)局為1.03，95% CI：1.01～1.05；急性腎損傷為1.03，95% CI：1.01～1.06），凸顯了長期血糖及體重控制的重要性，且這種重要性獨(dú)立于降糖藥物的選擇。

結(jié)論

本綜述表明，糖尿病患者的圍術(shù)期管理是一個高度相關(guān)且目前正經(jīng)歷重大進(jìn)展的議題?？诜堤撬幬锾幏搅咳找嬖黾樱课粐g(shù)期醫(yī)師都應(yīng)熟悉其藥理作用及潛在不良反應(yīng)。這些藥物的有益效果與其在圍術(shù)期環(huán)境中的不良效應(yīng)之間的反差構(gòu)成了特殊挑戰(zhàn)。本綜述強(qiáng)調(diào)，即使是當(dāng)前的指南也可能迅速過時，這凸顯了持續(xù)的科學(xué)關(guān)注及基于新證據(jù)定期更新的必要性。就具體藥物而言，圍術(shù)期醫(yī)師應(yīng)為每位患者權(quán)衡：如何在其合并癥及圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的背景下，最大化藥物的有益效果，同時盡可能降低已知不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，口服降糖藥物可以成為實(shí)踐圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的范例：個體化、循證化、并持續(xù)接受再評估，最終目標(biāo)是盡可能安全有效地引導(dǎo)患者度過圍術(shù)期。

出處：浪子麻公眾號