為加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?，維護基金安全，江西省醫(yī)療保障局于2025年底制定印發(fā)了《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準適用辦法》（以下簡稱《裁量基準適用辦法》），細化了醫(yī)保違法違規(guī)行為的處罰標準，明確了“免罰”“輕罰”“重罰”的具體情形，讓執(zhí)法既有力度更有溫度。讓我們一起來看看，哪些行為可以免于處罰？哪些行為將被從重處理？

初次違法、及時改正，

可免于處罰

《裁量基準適用辦法》充分體現(xiàn)了“教育與處罰相結合、過罰相當”的原則，對初次違法、危害后果輕微且及時改正的行為，明確可不予行政處罰。

1.初次違法且危害后果輕微并及時改正的或違法行為輕微并及時改正，未造成危害后果的。初次違法是指定點醫(yī)療機構的科室、定點零售藥店、個人二年內在本統(tǒng)籌地區(qū)第一次實施該違法情形。

2.在醫(yī)療保障部門發(fā)現(xiàn)有關違法使用醫(yī)保基金問題線索前，通過自查自糾發(fā)現(xiàn)并及時糾正醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)行為，主動退回醫(yī)療保障基金損失，未造成不良社會影響的，可以對自查自糾金額不予行政處罰。

溫馨提示：醫(yī)保定點醫(yī)藥機構應主動開展自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，爭取“首違不罰”的政策紅利。

這些行為將被“從重處罰”

《裁量基準適用辦法》設置了明確的“高壓線”，依法對性質惡劣、拒不改正、屢查屢犯、對抗執(zhí)法等違法違規(guī)行為，從重處理。

1.定點醫(yī)藥機構違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失占接受檢查同時間段醫(yī)?；鹣到y(tǒng)發(fā)生額1.5%以上，可處造成損失金額1.5倍以上2倍以下的罰款。拒不改正的，還將暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務。

2.定點醫(yī)藥機構違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十九條規(guī)定，且拒不改正的，可處4萬元以上5萬元以下的罰款。

3.定點醫(yī)藥機構違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條規(guī)定，騙取醫(yī)?；鹫冀邮軝z查同時間段醫(yī)?；鹣到y(tǒng)發(fā)生額1.5%以上的，處騙取金額4倍以上5倍以下的罰款，并由醫(yī)療保障經辦機構解除服務協(xié)議。

特別提醒：即使是“管理疏忽”，只要拒不整改，也可能面臨最高5萬元罰款！

一般違法行為如何處罰？

對于既不符合免罰條件、也不構成從重情節(jié)的一般違規(guī)行為，《裁量基準適用辦法》也設定了合理的中間檔處罰。

1.定點醫(yī)藥機構違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條規(guī)定，不具備減輕、從輕或從重情形的，造成醫(yī)?；饟p失占接受檢查同時間段醫(yī)?；鹣到y(tǒng)發(fā)生額0.5%以上1.5%以下，可處1.5倍罰款。

2.定點醫(yī)藥機構違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十九條規(guī)定，拒不改正但無加重情節(jié)的，可罰款2萬元到4萬元。

3.定點醫(yī)藥機構違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條規(guī)定，不具備減輕、從輕或從重情形的，騙取醫(yī)?；鹫冀邮軝z查同時間段醫(yī)?；鹣到y(tǒng)發(fā)生額0.5%以上1.5%以下的，可處3倍以上4倍以下的罰款，并暫停相關責任部門9個月以上至1年涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務。

來源：洪觀新聞記者 李海燕 鄔靚

編輯：姚西林 二審：李園園 終審：鄒嵐

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