醫(yī)療險(xiǎn)"既往癥免責(zé)"條款是保險(xiǎn)理賠的高頻爭(zhēng)議點(diǎn)。客戶(hù)投保前體檢發(fā)現(xiàn)異常，但未進(jìn)一步診療，投保后確診相關(guān)疾病，保險(xiǎn)公司便以"既往癥"為由拒賠。此類(lèi)案件的關(guān)鍵在于：體檢異常是否等于既往癥？

一、案情：18萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)用遭拒，保險(xiǎn)公司稱(chēng)"甲狀腺結(jié)節(jié)屬既往癥"

2022年，陳女士（化名）投保某百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，保額300萬(wàn)元。投保前一年，陳女士在單位體檢中檢出"甲狀腺結(jié)節(jié)（TI-RADS 2級(jí)）"，體檢建議定期隨訪(fǎng)，未建議進(jìn)一步治療。陳女士認(rèn)為結(jié)節(jié)為良性且無(wú)明顯不適，未進(jìn)行專(zhuān)科診療。

·2023年11月，陳女士因頸部不適就診，經(jīng)穿刺活檢確診為"甲狀腺乳頭狀癌"，隨后行甲狀腺全切手術(shù)，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用約18萬(wàn)元。

·陳女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠后，保險(xiǎn)公司以"投保前已存在甲狀腺結(jié)節(jié)，屬于既往癥，且與后續(xù)甲狀腺癌存在因果關(guān)系"為由拒賠。

二、破局策略：醫(yī)學(xué)與法律雙維度，精準(zhǔn)界定"既往癥"

澤良律所接受委托后，組建了保險(xiǎn)法與醫(yī)學(xué)背景的雙專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，制定了系統(tǒng)的抗辯策略。

1.策略一：癥狀與疾病不能等同

·澤良律師指出，"既往癥"是指投保前已經(jīng)確診的疾病。甲狀腺結(jié)節(jié)是一種影像學(xué)表現(xiàn)，而非疾病診斷——2級(jí)結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為良性，惡變概率極低，醫(yī)學(xué)上并不等同于甲狀腺癌。將"結(jié)節(jié)"直接等同于"癌癥既往癥"，是對(duì)醫(yī)學(xué)概念的法律誤讀。

2.策略二：因果關(guān)系的專(zhuān)業(yè)論證

·澤良團(tuán)隊(duì)委托醫(yī)學(xué)專(zhuān)家指出，甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌之間不存在必然因果關(guān)系。研究表明，約90%的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，僅少數(shù)會(huì)惡變。將偶然發(fā)現(xiàn)的良性結(jié)節(jié)認(rèn)定為癌癥的既往癥，缺乏醫(yī)學(xué)依據(jù)。

3.策略三：合理期待原則與條款解釋

·澤良律師援引保險(xiǎn)法的"合理期待原則"，指出普通投保人無(wú)法從"結(jié)節(jié)"這一體檢異常預(yù)見(jiàn)"癌癥"的發(fā)生。若將一切體檢異常均解釋為既往癥，將實(shí)質(zhì)架空醫(yī)療險(xiǎn)的保障功能，有違保險(xiǎn)合同的締約目的。

三、勝訴結(jié)果：18萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)全額賠付

經(jīng)澤良律師專(zhuān)業(yè)代理與據(jù)理力爭(zhēng)，保險(xiǎn)公司認(rèn)可了我方觀點(diǎn)，18萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用全額賠付，陳女士的后續(xù)治療費(fèi)用也納入了正常保障范圍。

體檢異�！偌韧Y。當(dāng)體檢報(bào)告中的"小毛病"遭遇大病侵襲，保險(xiǎn)理賠不應(yīng)被輕易否定。澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)善于穿透醫(yī)學(xué)表象，為客戶(hù)厘清癥狀與疾病的界限，捍衛(wèi)每一份醫(yī)療險(xiǎn)的保障價(jià)值。