前段時間，我去外科多學(xué)科會診，在手術(shù)室門口遇到一醫(yī)院同事，暈坐在電梯口，手臂和肚皮一片潮紅。憑經(jīng)驗判斷是過敏性休克，趕緊和輸血科老師一起送她一樓急診科，分診護士一測血壓——68/31mmHg。后來因為科里有事我先走了，但她很快得到了救治。

這讓我想起手術(shù)中的另一個場景：病人被無菌單蓋得嚴嚴實實，突然血壓往下掉，心率快，你反復(fù)給去甲腎上腺素，效果不好；再快速輸液，還是不好。你盯著監(jiān)護儀，心跳加速，反復(fù)處理了，但血壓就是不上來。

你有沒有想過——這可能不是容量問題，也不是麻醉深度問題，而是過敏性休克了？

術(shù)中頑固性低血壓，如果常規(guī)升壓無效，一定要把“過敏性休克”放進鑒別診斷里。

一、圍術(shù)期過敏，離我們并不遠

圍術(shù)期過敏反應(yīng)的發(fā)生率約為1/10,000-1/20,000，但死亡率高達3-9%。麻醉期間平均使用8種藥物（最多可達20種），患者暴露于大量潛在的致敏原。鎮(zhèn)靜或麻醉會掩蓋早期癥狀，再加上外科患者本身病情復(fù)雜，很容易導(dǎo)致診斷延遲。

因此，很多過敏在早期被誤認為是普通的低血壓。麻醉醫(yī)生需要在4-6分鐘的黃金窗口內(nèi)完成識別和處置。如果錯過這個窗口，處理起來會非常被動。

二、術(shù)中過敏的“三張臉”：不光只有皮疹

很多人以為過敏一定要起疹子，這在手術(shù)中往往不是最典型的。

典型表現(xiàn)一：頑固性低血壓+心率快

這是最常見、也最容易誤判的表現(xiàn)?？股?、膠體、肌松藥都是常見過敏原。如果給常規(guī)劑量的去甲腎上腺素（比如16-24μg）2—3次都無效，就要高度懷疑是過敏引起的血管麻痹。

典型表現(xiàn)二：皮膚潮紅（最常見）

非血液制品引起的過敏，往往是大片的、彌漫性的皮膚潮紅，而不是典型的蕁麻疹或風團；血液制品過敏則更容易出現(xiàn)大片皮疹（注：這段話是作者遇到的多例過敏患者的不同皮膚表現(xiàn)，歡迎有類似或不同經(jīng)驗的同行分享自己的觀察，共同豐富對圍術(shù)期過敏皮膚表現(xiàn)的認識）。關(guān)鍵在于，術(shù)中無菌單常常遮住了軀干，而手臂是唯一露出來的部位——所以，如果懷疑過敏，一定要掀開無菌單看一眼手臂和頸部皮膚。

典型表現(xiàn)三：氣道壓升高、支氣管痙攣

如果是過敏累及氣道，會出現(xiàn)氣道壓突然升高，甚至二氧化碳波形異常。這時候不要只糾結(jié)“是不是插管位置變了”，要先排除過敏。

臨床上，過敏反應(yīng)的嚴重程度可以分為四級：Ⅰ級是皮膚黏膜表現(xiàn)；Ⅱ級是多器官系統(tǒng)中度表現(xiàn)；Ⅲ級是重度低血壓、支氣管痙攣；Ⅳ級是呼吸心跳停止。頑固性低血壓往往屬于Ⅲ級或Ⅳ級，必須立刻處理。

三、遇到疑似過敏，怎么辦？——三步走

第一步：立即停藥

可疑的藥物馬上停止——肌松藥、抗生素、膠體、血制品等。不要糾結(jié)“到底是哪個藥”，保命要緊。等病人穩(wěn)定了再慢慢查。

第二步：腎上腺素是首選

腎上腺素能直接對抗過敏反應(yīng)引起的血管擴張和支氣管痙攣，是過敏反應(yīng)的首選藥物，這一點已得到大量指南的確認。

初始劑量推薦50μg（即1支1mg腎上腺素稀釋成10ml，給稀釋液0.5ml）靜脈注射，部分患者對更小劑量（10-50μg）也有反應(yīng)。如果效果不佳，可以重復(fù)給藥或持續(xù)泵注。不要等到血壓掉到底了才想起腎上腺素——常規(guī)升壓藥對過敏引起的血管麻痹效果很差，只有腎上腺素才能直接阻斷肥大細胞釋放介質(zhì)。

第三步：液體復(fù)蘇

過敏反應(yīng)會導(dǎo)致血管通透性急劇增加，血容量相對不足?？焖佥斪⒕w液補充血容量是重要措施。同時考慮使用激素和抗組胺藥物輔助治療。

四、我們遇到過的真實案例案例一：脊柱手術(shù)中的“看不見的過敏”

去年一臺后路脊柱切開減壓手術(shù)，術(shù)中患者突然血壓下降，主麻反復(fù)推去甲腎上腺素、腎上腺素（正常升壓劑量5-10ug），效果不好。由于無菌單蓋得嚴實，無法看到軀干皮膚，主麻很困惑。叫我上去后，我掀開患者手臂上的單子，一眼看到手臂和手背皮膚彌漫性潮紅。立刻明確診斷為過敏性休克，讓加大腎上腺素劑量后血壓逐漸穩(wěn)定，術(shù)后送ICU繼續(xù)治療。

這個案例說明：當常規(guī)升壓無效時，一定要想辦法看一眼暴露在外的皮膚，哪怕只是手臂。

案例二：麻醉誘導(dǎo)期的頑固性低血壓

另一例發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期間，患者插管后血壓不升反降，與常規(guī)生理反應(yīng)完全相反。按理論，插管后由于刺激，血壓應(yīng)該有回升才對。但這類病人不會——他們可能正處于過敏反應(yīng)的早期階段。遇到這種情況，要高度警惕，不要以為“誘導(dǎo)完了就安全了”。

案例三：抗生素引起的術(shù)前過敏

還有一例術(shù)前應(yīng)用抗生素后，患者迅速出現(xiàn)血壓下降、全身潮紅，還沒來得及誘導(dǎo)就已經(jīng)休克?？股厥菄g(shù)期最常見的過敏原之一。所以，每次給予任何藥物后，尤其是抗生素和膠體，都要密切觀察幾分鐘，不要不重視。

五、術(shù)后別忘了這件事：告知過敏史

病人穩(wěn)定后，一定要在病歷中明確記錄可疑的過敏藥物、上報不良事件，并在術(shù)后告知病人和家屬，并提醒他們?nèi)プ鲞^敏原檢測。很多藥物過敏是終生性的，如果不告知，下一次麻醉或手術(shù)可能還會重復(fù)發(fā)生，甚至導(dǎo)致更嚴重的后果。

六、給年輕麻醉醫(yī)生的幾句心里話

術(shù)中頑固性低血壓，常規(guī)升壓無效時，把“過敏性休克”放在鑒別診斷的第一位。

不要只看監(jiān)護儀，多看一眼病人的手臂和皮膚。無菌單蓋住了軀干，但手臂通常是露出來的。那一抹皮膚潮紅，可能就是診斷的關(guān)鍵。

不要糾結(jié)“到底是哪個藥”，保命第一，找原因第二。

腎上腺素是你的救命稻草，不要舍不得用，也不要怕用。

你遇到過術(shù)中過敏性休克嗎？歡迎在評論區(qū)分享你的經(jīng)歷和處理經(jīng)驗。

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