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每一起不良事件，都有值得借鑒之處！

案例

某醫(yī)院，患兒，男，1周歲。某日上午，因腹瀉在家屬陪同下至醫(yī)院就診。兒科醫(yī)生遂為其開具輸液處方一份，內(nèi)有小兒電解質(zhì)、碳酸氫鈉、氯化鈉、氯化鉀等藥物。

因當(dāng)天交費窗口人數(shù)較多，該院某輔助檢查工作人員王某（系熟人）為幫助患兒盡快輸液治療，遂勸阻家屬正常辦理診療手續(xù)，至兒科住院部某護(hù)士處“借藥”，并且沒有任何書面記錄，將相關(guān)藥品取走后遂至門診輸液大廳找到配藥室的護(hù)士為其調(diào)劑藥品。護(hù)士見僅有處方?jīng)]有交費清單，在詢問得知系本院同事熟人輸液，藥品系出借藥物，遂為其調(diào)劑藥品。

上午11時左右，在輸液的過程中（第二瓶）患兒突然出現(xiàn)呼吸困難、面色紫紺、意識不清等異常反應(yīng)，診斷：呼吸心跳驟停、電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀血癥。因病情危重，下午3時轉(zhuǎn)院，診斷：急性胃腸炎、心肺復(fù)蘇術(shù)后、呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克、應(yīng)激性高血糖、高鎂血癥。目前仍在繼續(xù)治療中。法院判決醫(yī)院對患兒的損失承擔(dān)全部責(zé)任，共計十萬余元。

點評

這是一起凝結(jié)血淚的深刻經(jīng)驗教訓(xùn)！

患兒本該走正常診療程序的，因該院輔助檢查科室工作人員橫插“一杠子”，打亂了正常的交費、取藥程序，自作主張去“借藥”。提供藥品的護(hù)士出錯在先，配藥護(hù)士核對不嚴(yán)在后，加之出事后醫(yī)療護(hù)理文書跟不上，種種因素使然，釀就此種嚴(yán)重的差錯事故。

存在缺陷

1、住院部備藥管理不善

本案藥物來源是從兒科住院部某護(hù)士處的“借藥”。由此可以得知，這個科室存在著科室備用藥管理不善的地方。一個別科工作人員，怎么知道兒科住院部里有這么齊全的備用藥？備用藥源自哪里？保管規(guī)范嗎？我們不得而知，這顯然是一個現(xiàn)存的管理漏洞。此根源不除，必有后患。綜合本案，住院處護(hù)士有把硫酸鎂注射液誤為氯化鉀注射液或碳酸氫鈉注射液之嫌。

2、配藥護(hù)士違反工作常規(guī)

配藥護(hù)士雖詢問了該患者熟人為何沒有交費單據(jù)，但當(dāng)王某明確回答她藥水是從朋友那里拿的，其仍然擅自對該非正常途經(jīng)取得的藥物進(jìn)行調(diào)劑。

3、配藥護(hù)士查對不嚴(yán)謹(jǐn)

患兒輸液當(dāng)天剩余藥水由公安局依法封存，并委托司法鑒定中心對輸液剩余藥水（另有未開封的硫酸鎂注射液一并封存）是否含有硫酸鎂成分以及藥水定量檢測進(jìn)行鑒定。鑒定結(jié)論為：送檢的剩余藥水運用離子色譜分析方法檢出鎂離子（Mg2+），其含量為19.0ug/ml。由此可知，該護(hù)士在配藥前對藥品核對不仔細(xì)，沒有審核出錯誤藥物，導(dǎo)致用藥錯誤的發(fā)生。

4、醫(yī)療文書不完善

案例中，因被告醫(yī)院一直未提交任何的書面材料，司法鑒定中心將鑒定申請退回。

暴露問題

1、科室備用藥管理問題

這個兒科住院部為什么有這么多備用藥，而且外人就可以隨意借出？科室是如何管理的？可想而知。

2、相似藥管理問題

因案例來源中未嚴(yán)格注明第二瓶藥液的用藥，但我們?nèi)匀豢梢酝茰y出，患兒處方中有碳酸氫鈉注射液、氯化鉀注射液，但卻用了硫酸鎂，這三種藥物都有外觀、規(guī)格相似之處，容易拿混，發(fā)藥護(hù)士有把硫酸鎂誤作氯化鉀之高度嫌疑。足以看出，這個科室的相似藥管理存在缺陷。

3、醫(yī)療文書書寫問題

官司都出來了，即使患兒沒有住院，但相關(guān)的醫(yī)療文書也不是不提供的理由。由此暴露出該院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對醫(yī)療文書書寫上的管理問題。

4、護(hù)士執(zhí)行核心制度不嚴(yán)

配藥護(hù)士違反《查對工作制度》，對藥物查對不嚴(yán)謹(jǐn)，未檢出藥物錯誤是禍根。

整改策略

1、嚴(yán)查科室備用藥管理

科室備用藥要有基數(shù)，專人管理。沒有特殊需要，科室最好不要留存?zhèn)溆盟?。如果科室有備用藥者，就要?yán)格進(jìn)行管理。醫(yī)院藥事管理部門也要協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控辦，嚴(yán)查這些科室備用藥，使之處于嚴(yán)密監(jiān)管狀態(tài)，確?；颊哂盟幇踩?/p>

2、做好相似藥管理

醫(yī)院藥事管理部門要嚴(yán)格做好相似藥、類似藥的管理，對外形、劑量、藥名類似的藥物，要做好區(qū)別對待，歸入“相似藥”管理，貼上標(biāo)簽標(biāo)示，以杜絕拿錯、用錯藥。

3、狠抓醫(yī)療文書書寫

倘若被告單位相關(guān)管理人員、工作人員能夠按照診療規(guī)范嚴(yán)格管理診療流程，層層把關(guān)，按照上述診療規(guī)范真正的做到“四查十對”，對原告盡到與其醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，該起醫(yī)療損害的結(jié)果完全可以避免。

4、嚴(yán)格落實醫(yī)療護(hù)理核心制度

醫(yī)療護(hù)理核心制度，每一個都是血淚的經(jīng)驗教訓(xùn)換來的。醫(yī)院各級職能部門要常抓不懈，使醫(yī)務(wù)人員把核心制度的落實深入骨髓，印入腦海。

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