（人民日報健康客戶端記者 王振雅）“3.0版方案調(diào)整的目的就是，讓醫(yī)生無感，讓群眾有感?！蔽覈t(yī)保支付方式改革在有條不紊地進(jìn)行，DRG/DIP 3.0版分組方案將開始第二階段論證。在4月1日的座談會上，首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院執(zhí)行院長、DIP技術(shù)指導(dǎo)組組長應(yīng)亞珍認(rèn)為，方案調(diào)整后會讓醫(yī)生更專注臨床，讓群眾更有獲得感。

如何優(yōu)化分組方案，是DRG/DIP付費(fèi)的基礎(chǔ)。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心外科主任鳳瑋強(qiáng)調(diào)，“優(yōu)化后的分組方案，讓臨床醫(yī)師能夠?qū)Ｗ⒂诨颊卟∏?，選擇最優(yōu)手術(shù)方案，而無需顧慮不同操作組合的支付差異?！睋?jù)國家醫(yī)保局透露，DRG/DIP 3.0版分組方案預(yù)計7月公布，最快2027年1月在全國落地執(zhí)行。

4月1日，在國家醫(yī)保局開展的“第二場按病種付費(fèi)分組方案3.0版調(diào)整情況介紹活動”。

“做什么手術(shù)”進(jìn)什么組，而非“得什么病”進(jìn)什么組

按病種付費(fèi)是醫(yī)保支付方式改革的核心，指醫(yī)保部門根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或病種分值（DIP）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用進(jìn)行“打包”付費(fèi)。國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司支付處處長鄧盼介紹，在分組方案調(diào)整的臨床論證工作中，百余名臨床專家參與了DRG/DIP現(xiàn)場臨床論證工作，收集的3萬余條意見建議。

ADRG組即核心疾病診斷相關(guān)組，它是國家醫(yī)保局推行的?按病種付費(fèi)分組方案中的核心分組單元，作為DRG付費(fèi)的基礎(chǔ)。哪些疾病劃到哪個ADRG組，是以手術(shù)為依據(jù)分類還是以疾病為依據(jù)分類，影響著臨床醫(yī)生實(shí)際操作的選擇。

相比2.0版方案，3.0版在泌尿、呼吸、心外、腫瘤、普外五大臨床科室中，將更貼合臨床實(shí)際診療路徑。

例如，在DRG2.0分組方案中，呼吸科治療性操作僅覆蓋呼吸機(jī)治療相關(guān)組別?，F(xiàn)場一位呼吸科醫(yī)生提出，“臨床中呼吸科大量開展氣管、支氣管鏡下治療性操作，目前在分組體系中缺乏專門體現(xiàn)，部分病例被歸入外科手術(shù)組，未能匹配呼吸內(nèi)科診療實(shí)際。在DRG3.0版分組方案如何解決這一問題？”

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科主任郭述良介紹，在DRG3.0版分組方案制定中，已充分考慮了呼吸內(nèi)科的診療實(shí)際，將分散在外科手術(shù)組和內(nèi)科組的呼吸科操作進(jìn)行系統(tǒng)歸類，新增了復(fù)雜呼吸介入操作、一般呼吸介入操作兩個治療性操作ADRG組和一個常規(guī)呼吸診斷性操作ADRG組。

“以前2.0版本主要根據(jù)良惡性進(jìn)行分組?！敝袊t(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科主任畢建斌舉例說明，在臨床實(shí)踐中，一個巨大良性腎腫瘤切除的資源消耗，往往不亞于早期惡性腫瘤根治術(shù)，所以臨床資源消耗往往取決于術(shù)式，而非病理判斷是良性還是惡性。

此次從“病種導(dǎo)向”到“術(shù)式導(dǎo)向”。畢建斌舉例，2.0版中，泌尿系統(tǒng)高權(quán)重主要集中在“泌尿系腫瘤手術(shù)”這一標(biāo)簽下，但腫瘤手術(shù)內(nèi)部差異巨大——根治性膀胱全切+尿流改道與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切，雖然都掛著“膀胱腫瘤手術(shù)”的標(biāo)簽，但資源消耗、技術(shù)難度、手術(shù)時間、住院天數(shù)是不一樣的。對此，3.0版調(diào)整以術(shù)式為分組依據(jù)，讓“做什么手術(shù)”決定進(jìn)什么組，而非“得什么病”進(jìn)什么組。

手術(shù)費(fèi)用、資源消耗相近，這些手術(shù)并入一個組

“基于全國超6萬例病例的數(shù)據(jù)分析，胃癌手術(shù)中的部分術(shù)式歷史次均費(fèi)用介于5.8萬元至6.5萬元之間，組間資源消耗差異較小?！焙颖贬t(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院黨委書記、中國抗癌協(xié)會消化道息肉及癌前病變專委會主任委員王貴英介紹，遵循同類疾病中臨床治療方式相同且資源消耗相近的手術(shù)操作的并項(xiàng)規(guī)則，如腹腔鏡下胃大部切除伴食管-胃吻合術(shù)、腹腔鏡胃大部切除伴胃十二指腸吻合術(shù)等，均屬于腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式，技術(shù)路徑、操作難度和整體資源消耗高度相似，因此進(jìn)行并項(xiàng)。

王貴英介紹，優(yōu)化后的分組方案能夠更科學(xué)地反映普通外科不同診療技術(shù)的價值差異，有利于引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，最終讓廣大患者受益。

此外，在現(xiàn)有的DRG2.0版分組方案中，腫瘤的化學(xué)治療、靶向治療、免疫治療目前為獨(dú)立分組，但臨床實(shí)踐中大量腫瘤需采用化療聯(lián)合靶向、化療聯(lián)合免疫等綜合治療模式，考慮到這一臨床實(shí)際情況，3.0方案中調(diào)整了分組。

“腫瘤聯(lián)合治療是現(xiàn)代癌癥治療的核心策略?！敝袊嗣窠夥跑娍傖t(yī)院腫瘤學(xué)部學(xué)術(shù)委員會主任焦順昌介紹，通過聯(lián)合治療，達(dá)到提高腫瘤治療效果、降低單一治療的副作用、延緩產(chǎn)生耐藥性的目的。在本次DRG3.0版臨床論證中，充分考慮了這一臨床實(shí)際，在2.0版ADRG基礎(chǔ)上新增了惡性腫瘤放射治療和聯(lián)合其他治療（化療/靶向/免疫）組，新增了惡性腫瘤藥物聯(lián)合治療組（雙藥、化療/靶向/免疫等聯(lián)合用藥）。

醫(yī)生不用再拿計算器，專注臨床救治

臨床上，多個心瓣膜疾病患者的手術(shù)方案高度個體化，需綜合考慮瓣膜病變情況、心功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等因素，聯(lián)合手術(shù)是臨床常態(tài)。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心外科主任鳳瑋介紹，本次調(diào)整能讓醫(yī)生專注患者病情，選擇最優(yōu)治療方案，“而不用計算器算賬”。

鳳瑋舉例，二尖瓣病變合并三尖瓣關(guān)閉不全，術(shù)中往往需要同時處理兩個瓣膜；若合并房顫，還需同期行射頻消融迷宮術(shù)。如果將這類聯(lián)合操作拆分為多個獨(dú)立分組，一方面會導(dǎo)致分組過細(xì)、病例數(shù)不足，支付標(biāo)準(zhǔn)波動大；另一方面也不符合臨床“一站式手術(shù)”的實(shí)際診療邏輯，甚至可能誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拆分手術(shù)或選擇性收治患者。

本次DIP 3.0論證中，針對多瓣膜疾病手術(shù)進(jìn)行了專項(xiàng)優(yōu)化，將資源消耗相近的聯(lián)合手術(shù)科學(xué)并項(xiàng)，具體涵蓋二尖瓣成形+三尖瓣成形+消融迷宮術(shù)、主動脈瓣置換+二尖瓣置換+三尖瓣成形、二尖瓣置換+三尖瓣成形等多種臨床常見聯(lián)合術(shù)式。從臨床角度看，這一調(diào)整充分體現(xiàn)了對復(fù)雜心血管手術(shù)診療規(guī)律的尊重。

鳳瑋認(rèn)為，優(yōu)化后的分組方案，既簡化了分組體系，又保障了支付標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定性，讓臨床醫(yī)師能夠?qū)Ｗ⒂诨颊卟∏椋x擇最優(yōu)手術(shù)方案，而無需顧慮不同操作組合的支付差異。這對于提升復(fù)雜瓣膜病的救治質(zhì)量具有積極意義。特別是對尚未完全普及復(fù)雜多瓣膜手術(shù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，穩(wěn)定的分組支付標(biāo)準(zhǔn)也能降低其開展新技術(shù)的支付風(fēng)險，有利于優(yōu)質(zhì)診療技術(shù)向基層下沉推廣。