近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，明確自2026年4月1日起施行。細(xì)則旨在細(xì)化監(jiān)管要求，明確各方責(zé)任，進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理。

具體來看，《實(shí)施細(xì)則》細(xì)化了常見的個(gè)人騙保有關(guān)情形，為執(zhí)法提供了清晰的“負(fù)面清單”。

一是通過造假騙取醫(yī)保待遇。提供虛假材料或者隱瞞相關(guān)事實(shí)，獲得醫(yī)療救助待遇、門診慢性疾病和特殊疾病待遇、異地長期居住人員待遇、生育津貼等醫(yī)保待遇的，可以按照欺詐騙保進(jìn)行處罰。

二是出租、出借本人醫(yī)療保障憑證并非法獲利。將本人醫(yī)療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或其他非法利益的。

三是冒名享受醫(yī)保待遇。憑借其他參保人員從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)購藥，實(shí)際享受醫(yī)保待遇的，可以認(rèn)定為存在以騙保為目的。

四是重復(fù)享受待遇。故意隱瞞醫(yī)藥費(fèi)用已由工傷保險(xiǎn)基金支付或者第三方負(fù)擔(dān)的事實(shí)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷并獲得支付，經(jīng)催告后仍不返還的，可以認(rèn)定為以騙保為目的。

為防止定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)利用主動(dòng)解除協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議來規(guī)避監(jiān)管，《實(shí)施細(xì)則》明確設(shè)置了退出定點(diǎn)前的檢查機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或者根據(jù)醫(yī)保行政部門的要求，對醫(yī)保基金結(jié)算費(fèi)用開展全面核查。核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或者違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)保基金的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

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記 者：林崇昕 郭湧喜

本期編輯：蔡曉琳

執(zhí)行編輯：陳曉婉

編 審：劉俊雄