來源 | 醫(yī)脈通心血管

PART 01

病例概述

一名42歲女性糖尿病患者，因突發(fā)右側劇烈胸痛放射至右上肢2小時就診。

患者既往無胸痛、暈厥、心悸或呼吸困難發(fā)作史。入院查體：血壓 110/70 mmHg，脈搏規(guī)則，心率90 次/分；頸靜脈壓無升高；心臟聽診心音正常，未聞及額外心音或雜音。初始12導聯(lián)心電圖如圖1所示。

圖1 入院時12導聯(lián)心電圖

結合患者病史及心電圖，最有可能的診斷是什么？后續(xù)應如何處理？

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PART 02

心電圖解析

入院時心電圖（圖1）顯示：V?及 aVR 導聯(lián) ST段抬高，下壁導聯(lián)、Ⅰ導聯(lián)及V?-V?導聯(lián)出現(xiàn)廣泛ST段壓低；同時可見電軸顯著右偏及R 波遞增不良。

在急性冠脈綜合征（ACS）胸痛患者的評估中，aVR 導聯(lián)具有重要診斷價值。aVR及V?導聯(lián)ST段抬高，伴多導聯(lián)廣泛ST段壓低，提示左主干病變或三支血管病變。在前壁心肌梗死時，aVR導聯(lián)ST段抬高則提示左前降支近段閉塞。據(jù)此，圖1心電圖符合高危非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）表現(xiàn)，需高度警惕左主干或三支血管受累。

但進一步分析可見：Ⅰ、aVL及Ⅱ?qū)?lián)P波倒置，胸前導聯(lián)R波遞增不良，結合電軸右偏，強烈提示右位心（Dextrocardia）可能。若該假設成立，將心電圖左右導聯(lián)反接后可見：Ⅰ、aVL導聯(lián)及胸前導聯(lián)ST段抬高，因此本例實際為前側壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

PART 03

患者診療經(jīng)過

為校正右位心影響，將左右上肢電極反接，同時將胸導聯(lián)放置于患者右側胸壁。復查心電圖（圖2）顯示：V?-V?、Ⅰ及aVL導聯(lián)ST段抬高，下壁導聯(lián)出現(xiàn)對應性ST段壓低，證實了此前判斷。胸前導聯(lián)R波遞增恢復正常，Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)P波方向亦恢復正常。因此，本例實為右位心掩蓋的前側壁STEMI，其心電圖表現(xiàn)偽裝成了NSTEMI。

圖2 將胸導聯(lián)置于右側胸壁、同時反接左右上肢電極后復查心電圖，顯示為前側壁STEMI

胸部X線片（圖3A）及床旁超聲心動圖確診右位心，可見心尖位于右側，支氣管解剖結構與腹腔臟器呈鏡像改變，符合全內(nèi)臟反位表現(xiàn)?；颊呓邮茇摵蓜┝靠寡“逅幬锛八☆愃幬镏委熀螅o急轉(zhuǎn)運行冠狀動脈造影。造影時在透視下啟用反相功能校正右位心后，證實為左前降支近段閉塞（圖3B）。于左前降支植入支架，實現(xiàn)充分血流灌注，胸痛癥狀緩解（圖3C）。

圖3 胸部X線及造影影像

A：胸部X線片示內(nèi)臟反位合并右位心，心尖位于右側胸腔，胃泡氣體影亦位于右側。B：透視下開啟左右反相模式后，前后位頭傾投影視圖示左前降支近段閉塞。C：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后，左前降支血流恢復良好。

排除Kartagener綜合征及異位綜合征，未發(fā)現(xiàn)其他心臟畸形。患者在優(yōu)化藥物治療方案后出院，隨訪期間恢復良好。

PART 04

右位心與ST段抬高型心肌梗死

右位心伴全內(nèi)臟反位是一種極為罕見的先天性心臟異常，發(fā)病率約為1/12000。其肢體導聯(lián)典型的心電圖特征由心臟鏡像方位所致，可表現(xiàn)為Ⅰ導聯(lián)波形倒置、Ⅱ與Ⅲ導聯(lián)及aVL與aVR導聯(lián)波形互換。需注意，由左右上肢電極接反導致的“技術性右旋心”心電圖表現(xiàn)與此高度相似，但胸側壁導聯(lián)R波遞增正常且P波直立，可與真性右位心相鑒別。

常規(guī)心電圖中，V?導聯(lián)是唯一反映右心室電活動的胸前導聯(lián)。因此，對于心臟呈鏡像反位的患者，若按常規(guī)方法在左側胸壁記錄心電圖，當前壁心肌梗死發(fā)作時，ST段抬高自然僅局限于V?導聯(lián)。值得注意的是，右位心患者胸前導聯(lián)波形異常，源于室間隔除極異常及心臟鏡像方位；而下壁導聯(lián)不受影響，因為心臟在上下軸的除極與方位均正常。故而，合并右位心的下壁STEMI患者，下壁導聯(lián)仍可出現(xiàn)ST段抬高。

本例中，下壁導聯(lián)出現(xiàn)對應性ST段壓低（圖1）是指向正確診斷的重要線索。有趣的是，合并右位心與內(nèi)臟反位的患者，典型胸痛本應位于胸骨后或左側胸壁并向左上肢放射，卻反而表現(xiàn)為右側胸痛并向右上肢放射?，F(xiàn)行指南要求，至少2個解剖學相鄰導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高方可診斷STEMI。及時識別右位心并規(guī)范重置心電圖導聯(lián)位置，對避免誤診、保障早期干預至關重要。

核心要點

• 心電圖診斷右位心的重要線索包括：Ⅰ導聯(lián)波形整體倒置（P波、T波及QRS波均倒置）、Ⅱ?qū)?lián)P波倒置、胸前導聯(lián)R波遞增不良。

• 合并下壁STEMI的右位心患者，下壁導聯(lián)仍如常出現(xiàn)ST段抬高。

• 合并前壁STEMI的右位心患者，胸前導聯(lián)ST段抬高僅局限于V導聯(lián)；下壁導聯(lián)出現(xiàn)對應性ST段壓低，是重要診斷線索。

• 通過反接上肢導聯(lián)電極并將胸導聯(lián)置于右胸，可恢復正常心電圖方位，有助于顯示真實的缺血圖形。

• 需強調(diào)，心電圖中常被忽視的aVR導聯(lián)，在ACS及右位心病例鑒別診斷中可提供關鍵診斷信息。

信源：Akkineni KP, Akkineni MP, Bansal R. Deceptive Clues: When the Obvious Isn't the Answer. Circulation. 2025 Aug 26;152(8):560-562. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.076045. Epub 2025 Aug 25. PMID: 40854013.

責編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國

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