子宮肌瘤栓塞術中卵巢動脈損傷較為罕見，但可引發(fā)嚴重出血，尤其當損傷發(fā)生于動脈開口附近時。本文報道 1 例因基礎再生障礙性貧血導致重度血小板減少的患者，在介入操作中發(fā)生醫(yī)源性卵巢動脈近端近開口處穿孔，并繼發(fā)腹膜后血腫。通過對損傷卵巢動脈行遠端彈簧圈栓塞，同時在主動脈側跨開口植入覆膜支架，實現(xiàn)了確切的出血控制。本例重點闡述了針對主動脈旁卵巢動脈損傷的操作技術要點、危險因素及有效的血管內補救治療策略。

背景

醫(yī)源性動脈損傷是血管內介入治療中并不常見但潛在風險極高的并發(fā)癥。子宮肌瘤栓塞術中發(fā)生卵巢動脈穿孔極為罕見，而開口部周圍穿孔則更為少見，且處理難度更大。本文報道 1 例卵巢動脈近端近開口處穿孔并繼發(fā)腹膜后出血的病例，經遠端彈簧圈栓塞聯(lián)合主動脈覆膜支架植入術成功止血。

病例報道

一名 58 歲女性，既往患有再生障礙性貧血，因巨大子宮肌瘤導致嚴重陰道出血就診。入院時患者存在重度全血細胞減少（血紅蛋白 5 g/dL；血小板計數(shù) 33×10?/L）。因外科手術風險極高，遂轉診行子宮肌瘤栓塞術。

手術在局部麻醉聯(lián)合中度鎮(zhèn)靜下進行，經右側股總動脈入路置入 5F 血管鞘。雙側子宮動脈栓塞順利完成。后續(xù)主動脈造影顯示，迂曲的右側卵巢動脈亦參與子宮肌瘤供血（圖 1A）。使用 5F Shepherd Hook（SHK）導管（Cordis，美國佛羅里達州）超選右側卵巢動脈開口。多次嘗試以 2.7F 微導管聯(lián)合微導絲（Transend，波士頓科學）行選擇性插管均未成功。復查造影提示右側卵巢動脈起始部附近對比劑外溢（圖 1B），考慮動脈穿孔?；颊唠S即出現(xiàn)急性腰痛及心動過速，但血壓保持穩(wěn)定。

圖 1（A）主動脈全程造影示迂曲的右側卵巢動脈（白箭頭），參與子宮肌瘤供血。（B）卵巢動脈選擇性造影示開口附近破裂征象（黑箭頭）。

急診 CT 證實右側卵巢動脈近開口處破裂（圖 2），伴大范圍腹膜后血腫，可見卵巢動脈自主動脈發(fā)出處成角銳利（圖 2）。鑒于患者血小板減少且出血持續(xù)，需緊急行血管內介入治療。經預先閉合后，右側股動脈入路擴張至 11F 鞘管。采用低尖端負荷的 0.014 英寸軟導絲（PT2，波士頓科學）聯(lián)合更細的 2.0F 微導管（Truselect，波士頓科學）超選右側卵巢動脈。以 5F SHK 導管輕柔鉤掛動脈開口，不深插，從而改善同軸對位，為微導管 - 導絲系統(tǒng)進入血管提供更多操作空間。隨后行彈簧圈栓塞以防止逆向出血（圖 3）。為徹底封堵動脈起始部、控制持續(xù)出血，跨卵巢動脈開口植入一枚 16×38 mm 主動脈覆膜支架（BeGraft，德國 Bentley InnoMed 公司）（圖 3）。

圖 2CT 示卵巢動脈開口附近對比劑外溢（紅箭頭），伴巨大腹膜后血腫（*）。右側卵巢動脈自主動脈發(fā)出處成角銳利（黑箭頭）。

圖 3最終主動脈造影示卵巢動脈內彈簧圈（黑箭頭）及主動脈支架（白箭頭），未見活動性出血。

術后患者血流動力學恢復穩(wěn)定，陰道出血好轉。血紅蛋白回升至 10 g/dL，1 周后復查 CT 示腹膜后血腫基本吸收。此后，血紅蛋白及血小板計數(shù)再次下降，考慮為基礎疾病再生障礙性貧血進展所致，需更頻繁輸血治療?；颊吆罄m(xù)出現(xiàn)中性粒細胞缺乏性膿毒癥，懷疑梗死的子宮肌瘤繼發(fā)感染。術后約 5 周，患者轉至國家級?？浦行倪M一步處理子宮包塊及再生障礙性貧血，包括評估子宮切除術可行性。

子宮肌瘤栓塞術中發(fā)生醫(yī)源性卵巢動脈損傷較為罕見，但可引發(fā)嚴重腹膜后出血，尤其當損傷位于動脈開口附近時。本例中，卵巢動脈起始部穿孔導致活動性出血，且患者合并血液系統(tǒng)疾病、重度血小板減少。采用遠端彈簧圈栓塞聯(lián)合跨主動脈開口覆膜支架植入的復合血管內策略，實現(xiàn)了確切止血。

盡管子宮肌瘤栓塞術以子宮動脈為主要靶血管，但部分病例需同時栓塞卵巢動脈供血支，方能有效控制肌瘤相關出血。卵巢動脈參與供血在巨大宮底肌瘤或既往有盆腔 / 婦科手術史的患者中更為常見（1）。若未能識別并處理卵巢動脈供血，可能導致癥狀持續(xù)或治療不徹底（2），提示臨床需重視識別卵巢動脈供血支。

導絲相關動脈穿孔多具有自限性，但根據損傷解剖部位及患者個體情況，仍可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥（3）。動脈開口附近損傷尤為兇險，因其緊鄰主動脈，失控性出血風險更高。在血小板減少或凝血功能障礙患者中，該風險進一步升高，即使輕微血管損傷也可能導致嚴重臨床后果。

因此，卵巢動脈選擇性插管需謹慎操作。選擇性插管困難時，應避免反復或暴力操作導絲。采用外周血管介入常用的低尖端負荷導絲（如 PT2 導絲）可降低插管過程中內膜損傷風險（4）。此外，術前橫斷面影像學可提供重要解剖信息。若發(fā)現(xiàn)動脈開口成角銳利，應考慮調整導管構型，包括在導管尖端修剪小缺口以輔助插管（5）。如本例中卵巢動脈自主動脈發(fā)出后急劇向右彎折，修剪導管尖端右側部分形成定向缺口，可使微導絲與微導管經側方缺口而非端孔穿出，更順滑進入成角銳利的分支血管。通過改善同軸對位，該技術可降低開口附近內膜損傷或穿孔風險。

文獻報道中，卵巢動脈破裂多見于妊娠期動脈瘤病變或巨大肌瘤相關病例（6）。此類病例通常僅行經動脈栓塞治療，以彈簧圈行動脈瘤段近端及遠端（“前門” 與 “后門”）栓塞。亦有散在病例報道外科或產科操作相關卵巢動脈損傷，同樣采用經動脈栓塞治療（7）。與之不同，子宮肌瘤栓塞術中導絲致主動脈開口附近卵巢動脈穿孔屬于特殊臨床場景，單純栓塞可能因無法有效封堵來自主動脈的直接入流而效果不足。據我們所知，此前尚無子宮肌瘤栓塞術中導絲致卵巢動脈穿孔引發(fā)嚴重腹膜后出血的相關報道。

在此類情況下，損傷分支遠端彈簧圈栓塞聯(lián)合跨開口覆膜支架植入，可有效隔絕損傷段血管，實現(xiàn)確切止血。該方法在保留主動脈完整性的同時避免了開放手術修復，尤其適用于高?；颊摺?/p>

結論

遠端彈簧圈栓塞聯(lián)合主動脈覆膜支架植入，是治療卵巢動脈開口部損傷并發(fā)出血的有效血管內補救策略。

內容來源：星火介入醫(yī)學聲

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網的“腫瘤思維導圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學與技術學會腫瘤精準醫(yī)學專業(yè)委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫(yī)學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業(yè)領域top1）等會議進行口頭報告

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