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國家醫(yī)保局發(fā)布

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》

并已于4月1日開始施行

基金使用

01

【第四條】 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與符合條件的醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機構(gòu)）協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案，做好服務(wù)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)審核定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的醫(yī)藥費用和參保人員醫(yī)保報銷費用、申領(lǐng)生育保險生育津貼等，按照服務(wù)協(xié)議約定等及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)核查定點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保費用結(jié)算項目和標(biāo)準(zhǔn)情況，核查參保人員參保登記、享受醫(yī)療保障待遇情況，以及核查法律、法規(guī)規(guī)定的其他事項，及時糾正不規(guī)范的基金使用行為。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度?？h級以上醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按年度向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。

【第五條】 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行協(xié)議管理職責(zé)，對定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的費用采取日常審核、智能審核、抽查審核、核查檢查等醫(yī)療保障基金使用管理措施。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的醫(yī)藥費用，經(jīng)審核應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行結(jié)算，不應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的，應(yīng)當(dāng)按照政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定拒付費用。對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定使用醫(yī)療保障基金的行為，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者其所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。

【第六條】 定點醫(yī)藥機構(gòu)不履行服務(wù)協(xié)議，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)催告后仍不履行，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以作出要求其履行協(xié)議的書面決定。定點醫(yī)藥機構(gòu)收到書面決定后在法定期限內(nèi)未申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟，且仍不履行的，協(xié)議內(nèi)容具有可執(zhí)行性的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以向人民法院申請強制執(zhí)行。

【第七條】 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

定點醫(yī)藥機構(gòu)認(rèn)為醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，要求醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議履行期內(nèi)，以書面形式向與其簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)同級的醫(yī)療保障行政部門提出申請，并說明醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的具體情形和約定。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)自收到書面申請之日起60日內(nèi)予以處理。

【第八條】 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照條例第十四條至第十六條的規(guī)定落實醫(yī)療保障監(jiān)督管理要求，加強醫(yī)藥服務(wù)管理，依法合理使用醫(yī)療保障基金。

【第九條】 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強信息化建設(shè)，按照醫(yī)療保障信息化建設(shè)要求，積極應(yīng)用醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、視頻監(jiān)控、醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼、藥品耗材追溯碼，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息。

【第十條】 定點醫(yī)藥機構(gòu)被責(zé)令暫停相關(guān)責(zé)任部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)在相關(guān)責(zé)任部門和定點醫(yī)藥機構(gòu)醒目位置進行公示，并對參保人員做好解釋。

【第十一條】 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范向參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，使用醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的支付范圍，執(zhí)行國家、省級和本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障基金支付具體項目、支付標(biāo)準(zhǔn)及價格政策。

【第十二條】 定點醫(yī)藥機構(gòu)申請解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或者根據(jù)醫(yī)療保障行政部門的要求，對醫(yī)療保障基金結(jié)算費用開展全面核查。核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或者違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

【第十三條】參保人員依法享有醫(yī)療保障待遇，有權(quán)要求定點醫(yī)藥機構(gòu)如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議。

參保人員應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障行政部門開展調(diào)查，依照條例第十七條、第十九條的規(guī)定配合規(guī)范使用醫(yī)療保障基金。

監(jiān)督管理

02

【第十四條】 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、信息共享、案件移送與反饋、聯(lián)合懲戒等機制。醫(yī)療保障行政部門根據(jù)工作需要，可以會同有關(guān)部門開展聯(lián)合檢查，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

【第十五條】 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)健全跨省異地就醫(yī)基金使用監(jiān)管機制，完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度，落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任。

【第十六條】 定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，可以認(rèn)定屬于條例第三十條第一款所稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)拒不配合調(diào)查”：

（一）拒絕、阻礙監(jiān)督檢查人員進入定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場和關(guān)聯(lián)場所檢查；

（二）阻礙監(jiān)督檢查人員詢問有關(guān)人員，授意有關(guān)人員不配合調(diào)查，或者組織有關(guān)人員串供；

（三）無正當(dāng)理由拒不提供或者未在監(jiān)督檢查人員指定的合理期限內(nèi)提供有關(guān)文件資料（含電子資料、視頻監(jiān)控等），或者提供虛假材料、虛假情況；

（四）拒絕、阻礙監(jiān)督檢查人員采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集證據(jù)，拒不配合監(jiān)督檢查人員提取電子信息數(shù)據(jù)；

（五）拒不回答監(jiān)督檢查人員對案件事實有關(guān)詢問；

（六）轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關(guān)資料，或者故意清除法定或約定合理保管期限內(nèi)的歷史數(shù)據(jù)；

（七）辱罵、威脅監(jiān)督檢查人員或者對監(jiān)督檢查人員使用暴力；

（八）其他拒不配合調(diào)查的情形。

【第十七條】 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)醫(yī)療保障行政部門要求，對涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停結(jié)算醫(yī)療保障基金且暫停撥付費用，直至定點醫(yī)藥機構(gòu)配合調(diào)查時止。

暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算期間，在被暫停的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費用，經(jīng)調(diào)查屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照條例第四十條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，待解除暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算后，按照規(guī)定結(jié)算。

【第十八條】 參保人員有下列行為之一的，可以認(rèn)定屬于條例第三十條第二款所稱“參保人員拒不配合調(diào)查”：

（一）拒絕到醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)接受調(diào)查，且在特殊情況下也不提供本人住所、工作場所等其他可接受調(diào)查的場所接受調(diào)查；

（二）拒絕就本人待遇享受、就醫(yī)購藥、健康狀況等相關(guān)情況作出說明，或者提供虛假說明；

（三）無正當(dāng)理由拒不提供或者未在監(jiān)督檢查人員指定的合理期限內(nèi)提供有關(guān)文件資料，或者提供虛假資料；

（四）拒不回答監(jiān)督檢查人員對案件事實有關(guān)詢問；

（五）轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關(guān)資料；

（六）辱罵、威脅監(jiān)督檢查人員或者對監(jiān)督檢查人員使用暴力；

（七）其他拒不配合調(diào)查的情形。

【第十九條】 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)醫(yī)療保障行政部門要求，對涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出但是拒不配合調(diào)查的參保人員，暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算其醫(yī)藥費用中應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的部分，直至參保人員配合調(diào)查時止。

暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間，參保人員發(fā)生的醫(yī)藥費用由本人全額墊付。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間的醫(yī)藥費用依照《社會保險經(jīng)辦條例》第二十條第二款的規(guī)定予以報銷。

【第二十條】 定點醫(yī)藥機構(gòu)被暫停涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議，定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門被中止涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)的，決定作出前已在院住院參保人員本次住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費用可在出院時直接結(jié)算，定點醫(yī)藥機構(gòu)的結(jié)算依據(jù)調(diào)查結(jié)果按照相關(guān)規(guī)定辦理。

【第二十一條】 醫(yī)療保障行政部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，可以對定點醫(yī)藥機構(gòu)采取加強法治教育、列入重點監(jiān)管對象、增加檢查頻次等信用管理措施。

【第二十二條】 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)療保障支付資格管理，根據(jù)違法行為、違反協(xié)議約定行為的性質(zhì)及其負(fù)有責(zé)任程度等對相關(guān)責(zé)任人員設(shè)置相應(yīng)管理措施。

法律責(zé)任

03

【第二十三條】 在按病種付費下，定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違法行為屬于條例第三十八條第一項至第六項所列情形的，依照條例規(guī)定追究違法責(zé)任；采取高套或低編病種（病組）編碼等違反醫(yī)保支付方式管理規(guī)定的，可以認(rèn)定屬于條例第三十八條第七項規(guī)定的情形。

【第二十四條】 違反本實施細(xì)則第九條的規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)未按照規(guī)定使用藥品耗材追溯碼的，可以依照條例第三十九條第三項的規(guī)定處罰。

【第二十五條】 定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員通過說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物（服務(wù)）等方式誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定屬于條例第四十條第一款第一項所稱“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”的情形。

【第二十六條】 定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員明知他人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定屬于條例第四十條第一款第一項所稱“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”的情形。

【第二十七條】 定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，可以依照條例第四十條第一款第四項的規(guī)定進行處罰：

（一）組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售；

（二）將非醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（三）將非定點醫(yī)藥機構(gòu)或者暫停（中止）醫(yī)療保障服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，急救、搶救等特殊情形除外；

（四）將已結(jié)算的醫(yī)藥費用再次納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（五）其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

【第二十八條】 定點醫(yī)藥機構(gòu)存在條例第三十八條規(guī)定的違法情形，且通過虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物（服務(wù)）等方式組織參保人員就醫(yī)、購藥，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定定點醫(yī)藥機構(gòu)存在條例第四十條第二款所稱“以騙取醫(yī)療保障基金為目的”。

【第二十九條】 個人有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定屬于條例第四十一條第一款第二項規(guī)定的情形：

（一）參保人員將本人同一筆醫(yī)藥費用向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報兩次以上，并享受醫(yī)療保障待遇；

（二）將已經(jīng)由工傷保險基金支付或第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費用，申報醫(yī)療保障基金結(jié)算，并享受醫(yī)療保障待遇。

參保人員享受醫(yī)療保障待遇時相關(guān)醫(yī)藥費用尚未獲得工傷保險基金支付或者尚未由第三人負(fù)擔(dān)，在獲得工傷保險基金支付或者由第三人負(fù)擔(dān)后主動或者經(jīng)催告退回醫(yī)療保障基金的除外。

【第三十條】 參保人員利用本人就醫(yī)購藥享受醫(yī)療保障待遇的機會，將醫(yī)療保障基金已支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等進行轉(zhuǎn)賣的，可以認(rèn)定屬于條例第四十一條第一款第三項所稱“利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品”的情形。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)通過當(dāng)場查獲、應(yīng)用藥品追溯碼、調(diào)閱視頻監(jiān)控記錄等方式查明轉(zhuǎn)賣藥品的違法違規(guī)行為。

【第三十一條】 個人有下列行為情形之一的，可以認(rèn)定存在以騙取醫(yī)療保障基金為目的：

（一）憑借其他參保人員從定點醫(yī)藥機構(gòu)開具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)購藥，實際享受醫(yī)療保障待遇的；

（二）故意隱瞞醫(yī)藥費用已由工傷保險基金支付或者第三方負(fù)擔(dān)的事實，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷并獲得支付，經(jīng)催告后仍不返還的；

（三）在享受醫(yī)療保障待遇期間，超出治療疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購買藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目并轉(zhuǎn)賣，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的；

（四）長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫(yī)療保險藥品的；

（五）將本人醫(yī)療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實物或其他非法利益的；

（六）其他以騙取醫(yī)療保障基金為目的的情形。

【第三十二條】 個人有下列情形之一的，可以依照條例第四十一條第二款的規(guī)定進行處罰：

（一）提供虛假材料或者隱瞞相關(guān)事實，獲得醫(yī)療救助待遇、門診慢性疾病和特殊疾病待遇、異地長期居住人員待遇、生育津貼等醫(yī)療保障待遇，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

（二）明知他人實施騙取醫(yī)療保障基金支出的違法行為，參與其組織的涉及醫(yī)療保障基金使用的活動，接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務(wù)的。

【第三十三條】 參保人員實施條例第四十一條第一款的行為造成醫(yī)療保障基金損失1000元以上的，暫停參保人員醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月，每增加100元增加暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1個月，直至1900元以上的，暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月。

參保人員實施條例第四十一條第二款的行為，故意騙取醫(yī)療保障基金的，暫停參保人員醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月。

【第三十四條】 建立參保人員違法使用醫(yī)療保障基金分級分類信用管理機制。根據(jù)參保人員違法情形可以按照規(guī)定采取以下管理措施：

（一）開展醫(yī)療保障法治教育、要求其作出遵守醫(yī)療保障基金使用法律法規(guī)的承諾；

（二）加強審核、復(fù)核基本醫(yī)保門診慢性病和特殊疾病保障資格；

（三）限制接受服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍；

（四）加強異地就醫(yī)備案審核；

（五）加強智能提醒；

（六）加強結(jié)算單據(jù)審核；

（七）將相關(guān)違法違規(guī)信息公開；

（八）其他管理措施。

【第三十五條】 醫(yī)療保障基金損失按項目認(rèn)定。實施按病種付費的，醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)按照按病種

來源： 唐山市醫(yī)保局