上海
陰莖、陰囊的皮膚撕脫傷是目前急診創(chuàng)傷治療中的難題之一。近期，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院整形美容外科蔣萱博士團(tuán)隊(duì)接診了這樣一個(gè)病例。
“醫(yī)學(xué)界”專(zhuān)訪(fǎng)蔣萱醫(yī)生，還原這起高難度救治背后的醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)學(xué)溫度。
撰文 | 文慧
3月4日傍晚，廣東恩平，一個(gè)工廠(chǎng)車(chē)間里發(fā)生了一場(chǎng)慘烈的意外。
機(jī)床轟鳴的瞬間，李先生感到一陣撕裂般的劇痛，他的褲子被高速運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)床卷入，巨大的絞力將其會(huì)陰部皮膚整片扯離，陰莖、陰囊瞬間“全裸”在外，血流不止。
工友們將他緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，但這樣的創(chuàng)傷已遠(yuǎn)超基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治能力。好在通過(guò)創(chuàng)傷救治體系，恩平市人民醫(yī)院第一時(shí)間迅速聯(lián)系了南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，一條綠色通道隨即開(kāi)啟。
珠江醫(yī)院整形美容外科蔣萱博士團(tuán)隊(duì)連夜為他手術(shù)重建了會(huì)陰，保住了這位33歲男性患者的“命根子”。
蔣萱手術(shù)中
“命根子”皮膚撕脫至“全裸”
3月4日晚上7點(diǎn)半，蔣萱醫(yī)生正在急診值班。此時(shí)，醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心的工作群跳出緊急需求：有一名會(huì)陰部重傷病人上轉(zhuǎn)，需要會(huì)診。
消息來(lái)自珠江醫(yī)院托管的恩平市人民醫(yī)院。
當(dāng)天7點(diǎn)左右，33歲的工人李先生在操作機(jī)床時(shí)，褲子不慎被高速運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)床卷入。繼而，巨大的絞力拉扯著毛發(fā)將其會(huì)陰部皮膚整片撕脫，劇烈的疼痛讓李先生幾近暈厥。
工友們立刻將血流不止的李先生送到了恩平市人民醫(yī)院，但由于傷情極為嚴(yán)重，創(chuàng)面復(fù)雜，又涉及生殖器這一關(guān)鍵部位，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件難以完成修復(fù)。
恩平市人民醫(yī)院立刻通過(guò)創(chuàng)傷救治體系，第一時(shí)間聯(lián)系了珠江醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心。簡(jiǎn)單止血包扎后，李先生從恩平被轉(zhuǎn)運(yùn)至廣州。
“從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)來(lái)的圖片看，他的會(huì)陰部位一片血肉模糊，整片皮膚都消失了?！笔Y萱向“醫(yī)學(xué)界”回憶，初步判斷是嚴(yán)重的撕脫傷。
救護(hù)車(chē)一路呼嘯的同時(shí)，珠江醫(yī)院的綠色通道也已啟動(dòng)。泌尿外科、整形美容外科、麻醉科等進(jìn)行了初步討論，手術(shù)室、影像科、檢驗(yàn)科等也做好了準(zhǔn)備，確?；颊吣艿谝粫r(shí)間得到救治。
晚上11點(diǎn) 30 分，歷經(jīng) 4 小時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，李先生終于被送進(jìn)珠江醫(yī)院。見(jiàn)到患者傷情后，蔣萱心頭一緊：會(huì)陰創(chuàng)面巨大，約有14cm*14cm，深可見(jiàn)脂肪、肌腱等組織，陰莖體、睪丸也完全裸露，創(chuàng)面累及肛門(mén)括約肌。
“所幸經(jīng)過(guò)泌尿外科會(huì)診，其泌尿系統(tǒng)功能沒(méi)有受到損傷，尿管引流通暢?！笔Y萱告訴“醫(yī)學(xué)界”，此時(shí)，創(chuàng)面修復(fù)“保命”是第一要?jiǎng)?wù)?！半m然傷者的全身失血情況得到控制，但會(huì)陰部位極其特殊，不及時(shí)進(jìn)行修復(fù)重建，他將面臨反復(fù)感染、失血性休克的生命危險(xiǎn)。”
而李先生年僅33歲，正值盛年，生殖功能、器官形態(tài)也需要著重考量。
從大腿“借皮”重建保護(hù)罩
在蔣萱看來(lái)，整個(gè)救治過(guò)程中，“最難的部分是手術(shù)設(shè)計(jì)”。
陰莖、陰囊皮膚撕脫傷是目前泌尿外科或整形外科急診創(chuàng)傷治療中的難題之一。這一區(qū)域結(jié)構(gòu)立體，表面高低不平，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，還往往伴有周邊皮膚和血管的破壞，如會(huì)陰部外生殖區(qū)、腹股溝區(qū)、肛門(mén)等，治療相當(dāng)棘手。
“案例也極少，一般只發(fā)生在嚴(yán)重車(chē)禍、機(jī)械事故、動(dòng)物撕咬等意外場(chǎng)景下?！笔Y萱說(shuō)。根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)的陰囊損傷評(píng)分,撕裂超過(guò)陰囊的50%以上即為最高級(jí)的Ⅴ級(jí)，而李先生已達(dá)到100%。
用什么來(lái)修復(fù)創(chuàng)面呢？陰囊的皮膚具有輕薄、松弛、彈性大、皺褶多、透氣等特點(diǎn)，可以調(diào)節(jié)陰囊溫度，讓睪丸保持低于正常體溫1-2℃的狀態(tài)，以便精子生長(zhǎng)存活。
而陰莖皮膚同樣特別，具有極好的彈性和延展性，能隨著陰莖勃起拉長(zhǎng)、擴(kuò)張，疲軟后又恢復(fù)原狀，而且感覺(jué)神經(jīng)末梢豐富，是人體最敏感的皮膚區(qū)域之一。
“如果有保留原皮，可以對(duì)撕脫皮膚去脂打薄反取皮再原位回植固定，但李先生的皮膚已經(jīng)丟失，無(wú)法找回?！笔Y萱解釋。
她和團(tuán)隊(duì)又陸續(xù)排除了人工真皮移植、傳統(tǒng)植皮等方案。因?yàn)橐浦踩斯ふ嫫ば瓒谑中g(shù)，且術(shù)后彈性差易影響陰莖功能；傳統(tǒng)植皮則可能出現(xiàn)皮膚皺縮、海綿體硬化等問(wèn)題。
此外，游離皮片和皮瓣移植雖是陰莖陰囊皮膚缺損進(jìn)行修復(fù)重建的常用手術(shù)方式。前者輕薄不臃腫，柔軟有彈性，更易于睪丸散熱，但需要二次手術(shù)；后者可一次性完成手術(shù)，且美學(xué)效果更優(yōu)，但皮瓣較厚的組織可能導(dǎo)致重建的陰囊溫度高于正常陰囊，可能影響生精功能。
“李先生離異且已有子女，和他溝通之后，我們術(shù)前評(píng)估將生育功能恢復(fù)列為次要目標(biāo)，重點(diǎn)保障外觀和性功能。” 蔣萱博士介紹。
于是，雙側(cè)股溝皮瓣移植術(shù)成為最合適李先生的選擇。簡(jiǎn)單說(shuō)，就是從大腿內(nèi)側(cè)“借”兩塊帶著血供的皮膚，移植到會(huì)陰部，“重建”一個(gè)保護(hù)罩。
在拆開(kāi)此前包扎的紗布后，蔣萱還發(fā)現(xiàn)了一個(gè)“小驚喜”，李先生還殘存了部分包皮組織?！岸矝](méi)有做過(guò)包皮手術(shù)，有血運(yùn)的包皮比較長(zhǎng)，把它拉開(kāi)，可以覆蓋一部分陰莖?！?/p>
連夜手術(shù)
3月5日凌晨3點(diǎn)半，一切準(zhǔn)備就緒，蔣萱帶領(lǐng)整形外科急診團(tuán)隊(duì)開(kāi)始“攻堅(jiān)戰(zhàn)”。
陰莖陰囊區(qū)域血供較差，皮膚移植存活率低，且大面積缺損修復(fù)后需兼顧外觀、彈性及性功能，這對(duì)手術(shù)設(shè)計(jì)和操作要求都極高。
蔣萱和團(tuán)隊(duì)要保證在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)，盡可能精準(zhǔn)地吻合每一條血管，以便最大限度地保留和重建患者的生理功能。
“其實(shí)，體表的修復(fù)重建很多時(shí)候都是‘拆東墻補(bǔ)西墻’，但要做到‘西墻’補(bǔ)嚴(yán)實(shí)，又不能讓‘東墻’垮掉，需要精密設(shè)計(jì)。”蔣萱坦言。
“術(shù)式往往是個(gè)性化的，不能抱著教科書(shū)一成不變?！笔Y萱強(qiáng)調(diào)，如果李先生當(dāng)時(shí)沒(méi)有足夠的組織可供移植，團(tuán)隊(duì)也會(huì)考慮使用人工真皮或植皮等其他方案。
針對(duì)李先生的傷情，蔣萱還進(jìn)行了一項(xiàng)獨(dú)特處理：因創(chuàng)面較大，需采用兩片皮瓣修復(fù)，她特意在中間構(gòu)建出袋狀結(jié)構(gòu)，幫助睪丸減壓散熱，術(shù)后再配合VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)，促進(jìn)皮瓣生長(zhǎng)。
清創(chuàng)、皮瓣切取、血管吻合、創(chuàng)面縫合……這場(chǎng)手術(shù)持續(xù)了約4個(gè)小時(shí)。清晨8點(diǎn)，蔣萱一直等到李先生麻醉蘇醒，才最終松了一口氣，“成功了！”
術(shù)后，李先生轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療。兩周后，李先生移植的皮瓣存活狀態(tài)良好，僅有陰莖根部血運(yùn)差一些。蔣萱說(shuō)：“進(jìn)行了清創(chuàng)并繼續(xù)VSD治療，整體情況不錯(cuò)。”
蔣萱介紹，目前移植皮瓣還在生長(zhǎng)中，需要用激素抑制勃起，以免撕裂，暫時(shí)還沒(méi)有辦法判斷李先生的性功能是否受損?！? 個(gè)月后如果康復(fù)順利，這次手術(shù)將極大程度地減少對(duì)他未來(lái)生理功能和生活質(zhì)量的影響?！?/p>
整形外科不僅是“變美”
“第一次在急診值二線(xiàn)班，就遇到這么困難的案例，還是有點(diǎn)緊張的?！笔Y萱回憶。
在大眾眼里，整形外科一般是擇期手術(shù)，用不著夜間急診。“其實(shí)，不少外傷，特別是面部外傷，都需要整形外科及時(shí)介入處理。” 蔣萱介紹，整形外科急診中，最多的就是需要進(jìn)行清創(chuàng)美容縫合的外傷患者。
美容縫合是整形外科特有的皮下減張縫合和精確對(duì)位技術(shù)。是在嚴(yán)格清創(chuàng)、修整傷口后，根據(jù)傷口情況采用各種不同的縫線(xiàn)，將受損皮膚各層組織進(jìn)行嚴(yán)密精細(xì)的逐層縫合，以減少傷口張力，降低愈合后瘢痕的遺留。
像李先生這樣的需要會(huì)陰重建的患者，蔣萱此前也接診過(guò)多例?！白疃嗟氖悄[瘤切除術(shù)后的創(chuàng)面修復(fù)?！彼f(shuō)。
實(shí)際上，各種婦科癌癥、直腸癌、前列腺癌等都有可能侵犯到會(huì)陰，根治術(shù)后，會(huì)陰部皮膚及皮下組織、尿道或陰道等往往出現(xiàn)缺損，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。此時(shí)，會(huì)陰重建至關(guān)重要。
此外，燒傷患者因會(huì)陰瘢痕攣縮，也是需要實(shí)施會(huì)陰重建的常見(jiàn)人群。瘢痕組織牽拉會(huì)造成尿道口狹窄甚至閉鎖、陰道口或肛周結(jié)構(gòu)變形，進(jìn)而引發(fā)排尿困難、尿潴留、排便受限及性功能障礙等一系列問(wèn)題。
通過(guò)會(huì)陰重建手術(shù)，可松解瘢痕、修復(fù)組織缺損，重建通暢的排尿及生理通道，幫助患者恢復(fù)基本生理功能與生活質(zhì)量。
“現(xiàn)在，保功能的會(huì)陰重建是新的挑戰(zhàn)，即在修補(bǔ)會(huì)陰缺損的同時(shí)重建器官的功能，對(duì)于整形外科來(lái)說(shuō)，外觀形態(tài)也很重要。”蔣萱表示。
在珠江醫(yī)院整形美容科，除了常見(jiàn)的“變美”項(xiàng)目——微創(chuàng)與激光美容和抗衰外，還下設(shè)顱頜面先后天畸形整復(fù)中心、體表腫物修復(fù)中心、器官再造中心、燒燙傷中心、創(chuàng)傷修復(fù)中心等亞專(zhuān)科。
蔣萱說(shuō)：“整形外科并不僅僅只為‘變美’，在創(chuàng)傷修復(fù)、器官重建、畸形整復(fù)等領(lǐng)域，整形外科發(fā)揮著不可替代的作用?！?/p>
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界
校對(duì)：蔡 菜
運(yùn)營(yíng)：王奧雅
責(zé)編：汪 航
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