中經(jīng)記者 孟慶偉 北京報(bào)道

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”。近年來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化進(jìn)程顯著加快，但誘導(dǎo)住院、虛假就醫(yī)、倒賣“回流藥”、全鏈條造假騙取生育津貼等更為隱蔽的騙保行為，以及背后違法認(rèn)定難等問題，讓基金監(jiān)管面臨新挑戰(zhàn)。

4月1日，被稱為“史上最嚴(yán)”醫(yī)?；鸨O(jiān)管新規(guī)的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）正式施行。

國家醫(yī)保局副局長(zhǎng)黃華波3月31日在新聞發(fā)布會(huì)上表示，《實(shí)施細(xì)則》的頒布實(shí)施，將有利于提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管精細(xì)化水平，更有效地打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金和欺詐騙保行為，提升醫(yī)保治理效能。

據(jù)介紹，2021年5月《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）出臺(tái)以來，各級(jí)醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元；初步扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保基金監(jiān)管“寬松軟”的被動(dòng)局面，并破除“回流藥”歷史頑疾，歸集藥品追溯碼超1000億條。

重點(diǎn)打擊兩大類騙保

車接車送、減免費(fèi)用、給好處費(fèi)、贈(zèng)送米面油等，這些看似“天上掉餡餅”的背后，實(shí)則是騙取醫(yī)?；鸬男抡袛?shù)。國家醫(yī)保局今年3月發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2025年全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?42億元，其中查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)1626家。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮在發(fā)布會(huì)上表示，誘導(dǎo)就醫(yī)購藥、倒賣“回流藥”是《實(shí)施細(xì)則》重點(diǎn)打擊的兩大類騙保問題。

《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物（服務(wù)）等方式，誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。而對(duì)于個(gè)人，明知他人實(shí)施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動(dòng)，并接受贈(zèng)予財(cái)物、減免費(fèi)用或者提供額外服務(wù)的，可以按照欺詐騙保進(jìn)行處罰。

醫(yī)改專家徐毓才向《中國經(jīng)營(yíng)報(bào)》記者表示，誘導(dǎo)住院、虛假就醫(yī)等問題近年多發(fā)，相比《條例》，《實(shí)施細(xì)則》回應(yīng)了醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的新情況、新問題，并對(duì)典型騙保行為予以細(xì)化，為進(jìn)一步打擊欺詐騙保提供了更具操作性的法律制度依據(jù)。

談及上述騙保行為為何屢禁不止，徐毓才認(rèn)為其背后的原因是多方面的，既與此前的基金監(jiān)管機(jī)制不完善、部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)使有關(guān)，也存在醫(yī)療資源分布不均、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位較多等現(xiàn)實(shí)因素。他指出，破解騙保困局的關(guān)鍵，在于推動(dòng)醫(yī)保支付從“為治療買單”轉(zhuǎn)向?yàn)椤叭芷诤腿巳航】捣?wù)”付費(fèi)，只有讓醫(yī)院從“多收病人”轉(zhuǎn)向“管好健康”，才能從根本上斬?cái)嗾T導(dǎo)住院的利益沖動(dòng)。

倒賣“回流藥”是侵蝕醫(yī)保基金的另一個(gè)“毒瘤”。僅2025年，醫(yī)保部門利用藥品追溯碼對(duì)倒賣“回流藥”開展全鏈條精準(zhǔn)打擊，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)3.91萬家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵破695起倒賣“回流藥”案件，抓捕職業(yè)騙保人2576人。針對(duì)此類行為，新規(guī)從多個(gè)環(huán)節(jié)織密法網(wǎng)，細(xì)化全鏈條責(zé)任。

《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。同樣，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員明知他人以騙保為目的，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。

“我們?cè)诒O(jiān)管中曾發(fā)現(xiàn)，有藥販子同時(shí)拿著十幾張醫(yī)療保障憑證到某醫(yī)院開藥，而醫(yī)務(wù)人員沒有核對(duì)任何身份信息或委托手續(xù)，就直接配合開藥，這就屬于‘協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥’，可以認(rèn)定為騙保。”顧榮稱。

對(duì)于參保人員，依據(jù)《實(shí)施細(xì)則》，個(gè)人長(zhǎng)期或多次向不特定交易對(duì)象收購、銷售醫(yī)保藥品的，可以認(rèn)定存在以騙保為目的。同時(shí)，參保人員將醫(yī)?；鹨阎Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等進(jìn)行轉(zhuǎn)賣的，可以認(rèn)定屬于《條例》規(guī)定的轉(zhuǎn)賣藥品行為。個(gè)人在享受醫(yī)保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購買藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目并轉(zhuǎn)賣，也可以認(rèn)定存在以騙保為目的。

《實(shí)施細(xì)則》還明確藥品追溯碼可以作為執(zhí)法取證的依據(jù)，為打擊“回流藥”提供了技術(shù)支撐。

大數(shù)據(jù)監(jiān)管精準(zhǔn)識(shí)別 高效打擊

值得關(guān)注的是，欺詐騙保案件中，“主觀故意難認(rèn)定”一直是基金監(jiān)管和執(zhí)法中的突出問題?！秾?shí)施細(xì)則》確立了“客觀行為推定”原則，為“主觀故意”的認(rèn)定提供了清晰標(biāo)準(zhǔn)。

依據(jù)《實(shí)施細(xì)則》，當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在分解住院、掛床住院、過度診療、串換藥品等客觀違法行為，在此基礎(chǔ)上又實(shí)施了虛假宣傳、違規(guī)減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物或服務(wù)等組織誘導(dǎo)行為時(shí)，即可推定其具有騙保主觀故意。當(dāng)事人若主張無主觀故意，需自行提供充分證據(jù)。

《實(shí)施細(xì)則》還強(qiáng)調(diào)“寬嚴(yán)相濟(jì)”的監(jiān)管理念，明確了輕微不罰的適用標(biāo)準(zhǔn)以及首違慎罰的處理方式。

近年來，醫(yī)保部門在堅(jiān)持嚴(yán)查嚴(yán)打、保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)的同時(shí)，高度重視打防結(jié)合，不斷建立健全事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系。

顧榮表示，該智能監(jiān)管體系可以概括為“三道防線”和“兩大功能”。其中，“三道防線”包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，通過事前、事中、事后有效銜接，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應(yīng)；“兩大功能”，指的是既賦能各級(jí)醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同時(shí)又賦能廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

“我們已研發(fā)了幾十種大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，為監(jiān)督檢查提供‘千里眼’‘順風(fēng)耳’，強(qiáng)化對(duì)各類違法違規(guī)問題的精準(zhǔn)識(shí)別和高效打擊?！鳖櫂s表示，針對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管點(diǎn)多、面廣、鏈條長(zhǎng)的實(shí)際，通過大數(shù)據(jù)、人工智能等方式破解人少事多的難題。同時(shí)，通過事前智能提醒，把各類違法違規(guī)問題消滅在“萌芽”狀態(tài)，減少違法違規(guī)問題的發(fā)生。

據(jù)了解，不久前央視曝光的某公司全鏈條造假騙取生育津貼的案件，就是國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺(tái)通過規(guī)則篩查出的線索。

顧榮強(qiáng)調(diào)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的目的不是為了處罰，而是為了更好地規(guī)范基金使用行為，他呼吁廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)對(duì)接醫(yī)保事前提醒系統(tǒng)，共享醫(yī)保改革成果，真正實(shí)現(xiàn)“抓前端、治未病”。

（編輯：郝成 審核：朱紫云 校對(duì)：張國剛）