2026年3月31日上午，國家醫(yī)保局召開《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》新聞發(fā)布會。以下為發(fā)布會文字實錄。

朱永峰

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

女士們、先生們、各位媒體朋友，大家上午好！

歡迎參加國家醫(yī)保局《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》新聞發(fā)布會。首先對各位媒體朋友的到來表示感謝！

出席今天發(fā)布會的有，國家醫(yī)保局局黨組成員、副局長黃華波先生，國家醫(yī)保局規(guī)財法規(guī)司司長蔣成嘉先生，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮先生，國家醫(yī)保局醫(yī)保中心主任樊衛(wèi)東先生。我是國家醫(yī)保局辦公室朱永峰。

下面，我們正式進入發(fā)布環(huán)節(jié)。首先，請國家醫(yī)保局局黨組成員、副局長黃華波先生作情況介紹。

黃華波

國家醫(yī)保局黨組成員、副局長 黃華波：

各位記者朋友，大家上午好！感謝社會各界和媒體朋友們一直以來對醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)心支持！
2月12日，國家醫(yī)保局局務會審議通過《實施細則》，章軻局長簽署國家醫(yī)保局第7號令，公布《實施細則》。《實施細則》將于2026年4月1日起正式施行。下面我就《實施細則》制定的相關(guān)情況向大家作簡要介紹。
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，醫(yī)?；鸢踩P(guān)系著廣大群眾的切身利益，關(guān)系著醫(yī)療保障制度的健康可持續(xù)發(fā)展。習近平總書記對加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管高度重視，多次作出重要指示批示，明確要求，要健全社會保障基金監(jiān)管體系，嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占各類社會保障資金的違法行為，為我們完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治體系，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供了根本遵循。黨的二十大和二十屆三中、四中全會都對加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管提出明確要求，國務院領(lǐng)導同志多次對基金監(jiān)管工作作出安排部署，強調(diào)加強醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，堅定不移嚴厲打擊欺詐騙保行為。

國家醫(yī)療保障局堅決貫徹落實習近平總書記重要指示批示精神和黨中央、國務院決策部署，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，全面構(gòu)建醫(yī)保基金監(jiān)管新格局。高度重視完善監(jiān)管法律法規(guī)體系，我局成立伊始，本著急用先行的原則，推動《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于2021年5月制定出臺，為加強醫(yī)保基金監(jiān)管奠定了法治基礎。

《條例》實施近五年來，監(jiān)管工作取得顯著成效，各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元；初步扭轉(zhuǎn)了醫(yī)?；鸨O(jiān)管“寬松軟”被動局面，醫(yī)保破除“回流藥”歷史頑疾，歸集藥品追溯碼超1000億條。但也要看到，監(jiān)管工作仍面臨一些挑戰(zhàn)：改革帶來的新情況新命題需要回應，執(zhí)法實踐中面臨的問題和困難有待解決。為更好貫徹落實《條例》，為基金監(jiān)管工作提供操作性更強的法律制度依據(jù)，我局研究制定了條例的《實施細則》。在《實施細則》的制定中，我們堅持聚焦實踐，精準施策；堅持寬嚴相濟，懲教結(jié)合；堅持系統(tǒng)銜接，協(xié)同治理。

《實施細則》共5章46條，主要內(nèi)容包括：

第一章總則。明確立法依據(jù)和醫(yī)保行政部門監(jiān)管職責。要求各級醫(yī)保行政部門依法查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，加強對服務協(xié)議訂立、履行情況的監(jiān)督，加強智能監(jiān)管，健全各方參與的基金使用監(jiān)管體系。

第二章關(guān)于基金使用。明確醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)職責、協(xié)議管理措施、定點機構(gòu)和參保人的權(quán)利義務等內(nèi)容。細化規(guī)定了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的職責范圍，設定了定點機構(gòu)在報送信息數(shù)據(jù)、做好支付管理、公示違規(guī)行為等方面義務，強化了定點機構(gòu)提請行政部門協(xié)調(diào)處理的救濟機制。

第三章關(guān)于監(jiān)督管理。明確部門協(xié)作監(jiān)管、異地監(jiān)管協(xié)同、定點機構(gòu)信用管理、定點機構(gòu)人員支付資格管理等內(nèi)容。細化規(guī)定了定點機構(gòu)和參保人拒不配合調(diào)查的情形認定及后續(xù)處理方式，暫停定點機構(gòu)結(jié)算、暫停參保人聯(lián)網(wǎng)結(jié)算情形下相應費用的處理方式。

第四章關(guān)于法律責任。集中細化規(guī)定了違法行為的主客觀認定標準、處罰裁量基準、行刑銜接等內(nèi)容，特別是對基金損失計算及時點、支付方式改革下的違法行為認定、藥品耗材追溯碼追責適用、首違慎罰、輕微不罰等基層實踐較為關(guān)注的問題進行明確。

第五章附則。明確長期護理保險參照適用，裁量基準等由省級以上醫(yī)保行政部門另行規(guī)定。

《實施細則》的頒布實施，有利于提高醫(yī)保基金監(jiān)管精細化水平，有利于更好地打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金和欺詐騙保行為，提升醫(yī)保治理效能。國家醫(yī)保局將以《實施細則》頒布實施為契機，制定完善相關(guān)配套行政規(guī)范性文件，進一步規(guī)范基金監(jiān)管，提升基金監(jiān)管質(zhì)效。

我先介紹這些。下面，我和規(guī)財法規(guī)司、基金監(jiān)管司和醫(yī)保中心相關(guān)同志愿意回答大家提出的問題。謝謝。

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

感謝黃華波副局長的介紹。下面進入提問環(huán)節(jié)，請各位記者朋友提問前先通報所在的新聞機構(gòu)。

健康報 記者提問

健康報記者：

《實施細則》連續(xù)幾年列入國家醫(yī)療保障局年度立法計劃，是醫(yī)保領(lǐng)域一部重要的部門規(guī)章，請介紹一下制定《實施細則》的具體背景。

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

這個問題請黃華波副局長回答。

國家醫(yī)保局黨組成員、副局長 黃華波：

感謝您的提問。

《條例》實施以來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化進程顯著加快，但監(jiān)管工作中仍面臨一些具體問題，亟需通過《實施細則》加以明確。

一是各方主體權(quán)責需要進一步明晰。主要是醫(yī)保行政部門監(jiān)管職責、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核責任與定點醫(yī)藥機構(gòu)主體責任需要進一步厘清。
二是違法行為認定需要進一步細化。“以騙取醫(yī)?；馂槟康摹钡闹饔^心態(tài)難以直接取證，“拒不配合調(diào)查”“誘導他人冒名虛假就醫(yī)購藥”等概念需要盡可能統(tǒng)一評價標準，統(tǒng)一執(zhí)法尺度。近期曝光的一些誘導住院、全鏈條造假騙取生育津貼等案件，都對違法行為認定提出了新要求。
三改革中的新情況需要進一步明確。隨著支付方式改革深化，違規(guī)金額與基金損失的關(guān)系、DRG/DIP付費下的損失認定、計算方式及時點等問題亟需在法律制度層面予以回應。一些醫(yī)療機構(gòu)通過篡改病例分型、虛增診斷復雜度等方式“高套”病組，這類情況如何認定處罰，需在原有規(guī)則基礎上進一步明確依據(jù)。長期護理保險、生育津貼、醫(yī)療救助等薄弱領(lǐng)域以及藥品耗材追溯碼等的監(jiān)管依據(jù)也亟待明確。
在這些背景下，國家醫(yī)保局充分吸收實踐經(jīng)驗，研究制定《實施細則》，就是要進一步暢通《條例》落地的最后一公里，將《條例》的框架性、原則性規(guī)定轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行、可追責的操作標準，為基金監(jiān)管工作提供操作性更強的法律制度依據(jù)。謝謝。

中央廣播電視總臺記者提問

中央廣播電視總臺記者

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出了公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保五大核心目標，此次出臺《實施細則》，是實現(xiàn)五大核心目標的重要舉措，請問《實施細則》在精準打擊欺詐騙保、維護醫(yī)保基金安全方面，做了哪些細化規(guī)定？

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

這個問題請顧榮司長回答。

顧榮

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮：

這次出臺的《實施細則》，對監(jiān)管中遇到的比較典型的突出的問題進一步予以細化，為嚴厲打擊欺詐騙保提供更加有力的法律武器。

第一，重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保問題。一是對于定點醫(yī)藥機構(gòu)，《實施細則》第二十五條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物（服務）等方式，誘使引導他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認定為欺詐騙保。第二十八條規(guī)定，存在條例第三十八條規(guī)定的違法情形，且通過虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物（服務）等方式組織參保人員就醫(yī)、購藥的,應當認定為存在騙保目的。二是對于個人，《實施細則》第三十二條第二項規(guī)定，明知他人實施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務的，可以按照欺詐騙保進行處罰。

第二，重點打擊倒賣“回流藥”等問題。一是對于定點醫(yī)藥機構(gòu)，《實施細則》第二十七條第一項規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保。第二十六條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的，可以認定為欺詐騙保。我們在監(jiān)管中曾發(fā)現(xiàn)，有藥販子同時拿著十幾張醫(yī)療保障憑證到某醫(yī)院開藥，而醫(yī)務人員沒有核對任何身份信息或委托手續(xù)，就直接配合開藥，這就屬于“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”，可以認定為騙保。二是對于藥販子等職業(yè)騙保人，《實施細則》第三十一條第四項規(guī)定，個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售醫(yī)保藥品的，可以認定存在以騙保為目的。三是對于參保人員，《實施細則》第三十條規(guī)定，參保人員將醫(yī)保基金已支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等進行轉(zhuǎn)賣的，可以認定屬于《條例》規(guī)定的轉(zhuǎn)賣藥品行為。第三十一條第三項規(guī)定，個人在享受醫(yī)保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購買藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目并轉(zhuǎn)賣，可以認定存在以騙保為目的。此外，《實施細則》第三十條第二款明確，藥品追溯碼可以作為醫(yī)保部門執(zhí)法取證的依據(jù)。

第三，細化常見的個人騙保有關(guān)情形。一是通過造假騙取醫(yī)保待遇。《實施細則》第三十二條規(guī)定，提供虛假材料或者隱瞞相關(guān)事實，獲得醫(yī)療救助待遇、門診慢性疾病和特殊疾病待遇、異地長期居住人員待遇、生育津貼等醫(yī)保待遇的，可以按照欺詐騙保進行處罰。二是出租、出借本人醫(yī)療保障憑證并非法獲利。《實施細則》第三十一條第五項規(guī)定，將本人醫(yī)療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實物或其他非法利益的，可以認定為存在以騙保為目的。三是冒名享受醫(yī)保待遇。《實施細則》第三十一條第一項規(guī)定，憑借其他參保人員從定點醫(yī)藥機構(gòu)開具的醫(yī)藥服務單據(jù)、處方就醫(yī)購藥，實際享受醫(yī)保待遇的，可以認定為存在以騙保為目的。四是重復享受待遇。《實施細則》第三十一條第二項規(guī)定，故意隱瞞醫(yī)藥費用已由工傷保險基金支付或者第三方負擔的事實，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷并獲得支付，經(jīng)催告后仍不返還的，可以認定為以騙保為目的。

第四，設置退出定點前的檢查機制，防止利用主動解除協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議規(guī)避監(jiān)管。《實施細則》第十二條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)申請解除服務協(xié)議或者不再續(xù)簽服務協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或者根據(jù)醫(yī)保行政部門的要求，對醫(yī)?；鸾Y(jié)算費用開展全面核查。核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或者違反服務協(xié)議使用醫(yī)?；鸬?，應當按照規(guī)定進行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務協(xié)議。

《中國醫(yī)院院長》雜志社記者提問

《中國醫(yī)院院長》雜志社記者：

定點醫(yī)藥機構(gòu)是醫(yī)?；鹗褂米铌P(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)之一，欺詐騙保案件中定點醫(yī)藥機構(gòu)騙保的主觀故意難以認定也一直是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的突出難題，請問《實施細則》是如何通過客觀行為推定騙保故意，并對各類欺詐騙保行為作出明確界定與規(guī)范的？

國家醫(yī)保局辦公室主任 朱永峰：

這個問題請蔣成嘉司長回答。

蔣成嘉

國家醫(yī)保局規(guī)劃財務和法規(guī)司司長 蔣成嘉：

感謝您的提問。欺詐騙保主觀故意的認定一直是基金監(jiān)管和執(zhí)法工作的重點和難點，它既涉及監(jiān)管執(zhí)法行為的合規(guī)和效能，又關(guān)系到參保人切身權(quán)益的保障?！秾嵤┘殑t》對欺詐騙保主觀故意的認定規(guī)則作了明確規(guī)定。

一是堅持“客觀行為推定”原則，依法明確舉證責任。

在欺詐騙保案件中，直接證明行政相對人內(nèi)心“主觀故意”往往非常困難。根據(jù)《行政處罰法》和最高法裁判有關(guān)意見，行政處罰對行政相對人的主觀過錯采取客觀推定原則，即存在違法行為，推定其存在主觀過錯。除非行政相對人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯的，不予行政處罰。

《實施細則》在法律責任章節(jié)第二十八條規(guī)定，要求首先存在《條例》第三十八條規(guī)定的分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、串換藥品等客觀違法事實，在此基礎上若機構(gòu)實施特定組織誘導行為（如虛假宣傳醫(yī)保資質(zhì)和政策、違規(guī)減免費用和提供額外財物或服務等），應當推定其具有騙取基金的主觀故意。推定的合理性在于組織誘導行為本身就是主觀意圖的外在表現(xiàn)，其行為整體指向明確。當事人若主張自己無欺詐騙保的主觀故意，必須自行提供充分證據(jù)，否則將承擔騙保的法律責任。

二是細化騙保行為具體情形，設定違法客觀行為禁區(qū)。

除了主觀故意的推定規(guī)則，《實施細則》還對各類機構(gòu)及其工作人員騙保行為進行了系統(tǒng)梳理，為執(zhí)法提供了清晰的負面清單。騙保行為的具體情形有第二十五條“誘導他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”的規(guī)定、第二十六條“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”的規(guī)定，和第二十七條五種“其他騙取醫(yī)保基金支出的行為”的規(guī)定。這些客觀行為可直接認定為欺詐騙保，不適用推定規(guī)則中的證明除外豁免。謝謝。

每日經(jīng)濟新聞 記者提問

記者：

《實施細則》第二條，提出要健全事前、事中、事后相結(jié)合的智能監(jiān)管體系。我們關(guān)注到近期國家醫(yī)保局陸續(xù)公開智能監(jiān)管規(guī)則，并出版了相關(guān)書籍，請問醫(yī)保部門對推進這項工作有什么考慮？

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

這個問題請顧榮司長回答。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮：

近年來，醫(yī)保部門在堅持嚴查嚴打、保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢的同時，高度重視打防結(jié)合，不斷建立健全事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系。這個智能監(jiān)管體系可以概括為“三道防線”和“兩大功能”。

“三道防線”：包括醫(yī)藥機構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，通過事前事中事后有效銜接，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應。

“兩大功能”：一方面是賦能各級醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)，針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管點多、面廣、鏈條長的實際，通過大數(shù)據(jù)、人工智能等方式，破解人少事多的難題。我們已經(jīng)研發(fā)了幾十種大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，為監(jiān)督檢查提供“千里眼”“順風耳”，強化對各類違法違規(guī)問題的精準識別和高效打擊；我們也建設了醫(yī)保基金智能監(jiān)管規(guī)則庫、知識庫，為經(jīng)辦審核提供有力支撐。另一方面是賦能廣大定點醫(yī)藥機構(gòu)，我們希望通過事前智能提醒，把各類違法違規(guī)問題消滅在“萌芽”狀態(tài)，減少違法違規(guī)問題的發(fā)生。去年以來，我們主動公開監(jiān)管規(guī)則，已通過國家醫(yī)保局官網(wǎng)和公眾號公開發(fā)布8批智能監(jiān)管規(guī)則及知識點，公開出版發(fā)行《醫(yī)療保障基金智能監(jiān)管規(guī)則庫、知識庫（2025年版）》，全量收錄了近25萬條規(guī)則和知識點，為方便使用，同時附電子版藥品和項目醫(yī)保編碼，這樣我們的定點醫(yī)藥機構(gòu)就可以直接將這些規(guī)則嵌入到醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中。我們大力推進事前提醒系統(tǒng)建設和應用，醫(yī)保部門直接建好一個事前智能提醒系統(tǒng)，所有定點醫(yī)藥機構(gòu)都可以免費接入，在醫(yī)務人員診療過程中即可對違規(guī)行為進行提醒、預警和攔截?？傊t(yī)?；鸨O(jiān)管的目的不是為了處罰，而是為了更好規(guī)范基金使用行為。我們在這里也呼吁廣大定點醫(yī)藥機構(gòu)主動對接醫(yī)保事前提醒系統(tǒng)，共享醫(yī)保改革成果，真正實現(xiàn)“抓前端、治未病”。

新華社 記者提問

新華社記者：

醫(yī)保支付方式改革對優(yōu)化醫(yī)保基金使用、推動醫(yī)療機構(gòu)向內(nèi)涵式發(fā)展、切實減輕患者就醫(yī)負擔有重要意義，改革取得積極成效，按病種付費基本實現(xiàn)全覆蓋，但傳統(tǒng)的醫(yī)保基金監(jiān)管方式更多的是建立在按項目付費基礎之上，請問《實施細則》與DRG/DIP支付方式改革如何銜接？

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

這個問題請蔣成嘉司長回答。

國家醫(yī)保局規(guī)劃財務和法規(guī)司司長 蔣成嘉：

感謝您的提問。醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化，不斷彰顯成效，患者醫(yī)療費用負擔減輕，就醫(yī)便捷性不斷提高；醫(yī)療機構(gòu)運營向精細化轉(zhuǎn)變；醫(yī)?；鹗褂眯艹掷m(xù)提升。隨著支付方式改革深化，對基金使用的監(jiān)管提出了更高更全面的要求。面對這一變化，為解決DRG/DIP支付方式下高編高套、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費用等監(jiān)管難點，需推動基金監(jiān)管從項目監(jiān)管向項目和病種協(xié)同監(jiān)管轉(zhuǎn)變，并及時在法律制度層面作出回應。

過去實踐中，DRG/DIP支付方式下違法行為性質(zhì)的認定和基金損失計算一直是個難題：哪些是DRG/DIP支付方式下的違法行為？違規(guī)金額是不是損失？DRG/DIP付費下?lián)p失怎么算？什么時候算損失已經(jīng)造成？這些問題不解決，監(jiān)管就難以落地?！秾嵤┘殑t》為這些長期困擾一線執(zhí)法人員的“技術(shù)難題”提供了清晰的解題思路。
一是關(guān)于支付方式改革下行為性質(zhì)的認定。《實施細則》規(guī)定，在按病種付費下，采取高套或低編病種（病組）編碼等違反醫(yī)保支付方式管理規(guī)定的行為，可以認定為《條例》第三十八條第七項“造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為”。
二是關(guān)于支付方式改革下基金損失的認定。明確將“因違法行為導致基金多支出的部分”認定為基金損失，體現(xiàn)過罰相當?shù)脑瓌t。結(jié)合實踐經(jīng)驗，《實施細則》專門針對按病種付費下的基金損失計算提供了三種方式，以供各地自行認定。一是差額計算法，即計算應當編入與實際編入兩個病種之間的支付標準差額，這適用于最常見的高套低編情形。二是比對計算法，即計算應當編入病種與按項目付費計算的差額，適用于高倍率、特例單議等復雜情形。三是兜底條款，為實踐中可能出現(xiàn)的復雜情形保留了依法處理空間。這些精準而科學的計算方式，充分尊重DRG/DIP付費的運行邏輯，解決執(zhí)法實踐中“損失難量化”的難題，為監(jiān)管部門查處此類案件提供了法律依據(jù)。
三是關(guān)于基金損失時點的認定對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人個人造成醫(yī)保基金損失的時點予以規(guī)范。定點醫(yī)藥機構(gòu)以“申報+撥付”雙要件的方式確定基金損失時點。個人區(qū)分聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和手工報銷兩種情況。個人聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)藥費用的，經(jīng)辦機構(gòu)向定點醫(yī)藥機構(gòu)反饋醫(yī)?；饝斨Ц督痤~后，個人與定點醫(yī)藥機構(gòu)完成結(jié)算時，為基金損失時點；個人手工報銷醫(yī)藥費用的，經(jīng)辦機構(gòu)支付醫(yī)保基金給個人時，為基金損失時點。
四是關(guān)于基金損失的計算方法。明確“醫(yī)保基金損失總金額能夠精確計算的，應當逐筆精確計算損失額后加總計算。經(jīng)充分調(diào)查，基金損失仍然無法核定的，可以采取按比例綜合核算等方式計算”，這既體現(xiàn)了《行政處罰法》關(guān)于設定和實施行政處罰必須以事實為依據(jù)的基本原則，又充分尊重醫(yī)?；饟p失計算的多元性和復雜性特征，平衡行政相對人權(quán)益和行政執(zhí)法效能。謝謝。

中國青年報 記者提問

中國青年報記者：
我們注意到《實施細則》在條例的基礎上，進一步明確了定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人信用管理的相關(guān)規(guī)定。請問信用管理在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中能發(fā)揮什么樣的作用？國家醫(yī)保局對此有什么樣的工作考慮？

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

這個問題請顧榮司長回答。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮：

信用管理是醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系的重要內(nèi)容，通過科學合理的信用評價機制和獎懲并重的激勵約束機制，可以有效引導各類主體依法、合理使用醫(yī)保基金，提高醫(yī)保基金監(jiān)管效能。

《實施細則》圍繞醫(yī)保信用體系建設，進一步細化管理舉措，一是針對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員和定點零售藥店經(jīng)營管理人員等，《實施細則》第二十二條規(guī)定，加強醫(yī)保支付資格管理，根據(jù)違法行為、違反協(xié)議約定行為的性質(zhì)及其負有責任程度等對相關(guān)責任人員設置管理措施。二是針對定點醫(yī)藥機構(gòu)，《實施細則》第二十一條規(guī)定，醫(yī)保行政部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，可以采取加強法治教育、列入重點監(jiān)管對象、增加檢查頻次等信用管理措施。三是針對參保人員，《實施細則》第三十四條規(guī)定，建立參保人員違法使用醫(yī)?；鸱旨壏诸愋庞霉芾頇C制。根據(jù)參保人員違法情形可以采取法治教育、守法承諾、加強審核復核、限制定點范圍、加強智能提醒、公開違法違規(guī)信息等措施。

近年來，國家醫(yī)保局根據(jù)不同主體特點，分類推進建立醫(yī)保信用管理機制。2025年起，我們?nèi)鎸嵤┒c醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，通過“駕照式記分”的方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)責任人實施分級分類管理。制度實施以來，已暫停了一批醫(yī)保支付資格，同時對一批違法違規(guī)人員予以記分。既嚴厲懲戒了欺詐騙保等性質(zhì)惡劣的行為，又對一般違法違規(guī)行為進行記分提醒，實現(xiàn)了懲戒極少數(shù)、教育大多數(shù)的效果。

今年，國家醫(yī)保局還將在全國范圍內(nèi)開展定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人醫(yī)保信用管理試點工作，鼓勵部分地區(qū)圍繞探索建立科學合理的信用評價指標體系、獎懲并重的分類管理機制、規(guī)范有效的信用修復機制等先行先試，加快形成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信用管理制度，引導各類基金使用主體誠實守信，依法依規(guī)使用醫(yī)?；?。

工人日報 記者提問

工人日報記者：
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為醫(yī)保協(xié)議管理的重要一方，對醫(yī)?；鸢踩褂冒l(fā)揮著重要守門人作用，請問《實施細則》對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出哪些要求？

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

這個問題請樊衛(wèi)東主任回答。

樊衛(wèi)東

國家醫(yī)保局醫(yī)保中心主任 樊衛(wèi)東：

謝謝您的提問。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責政策落地的“最后一公里”，是管理服務的第一線，是守護基金安全支付出口的“第一守門人”?！秾嵤┘殑t》的出臺，為經(jīng)辦持續(xù)深入依法、準確、有力履職提供了更為明確、更具操作性的法治準繩和行動指南?！秾嵤┘殑t》主要從以下三個方面細化明確了經(jīng)辦機構(gòu)履職盡責的內(nèi)容：

第一，明確醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是實施醫(yī)保協(xié)議管理的法定主體。《實施細則》要求，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責與符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，實施協(xié)議管理。通過協(xié)議約定條款，行使管理職責，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

第二，明確醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)三方面具體職責內(nèi)容。一是基金支付責任?！秾嵤┘殑t》要求，經(jīng)辦機構(gòu)負責審核醫(yī)藥費用、生育津貼等，并按協(xié)議約定結(jié)算和撥付醫(yī)保基金。同時明確了對定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的費用可采取日常審核、智能審核、抽查審核、核查檢查等管理措施；對違反協(xié)議使用醫(yī)保基金的行為，可采取包括督促整改、暫停撥付、追回費用、中止醫(yī)藥服務直至解除協(xié)議等一系列遞進式的處置措施。此外，對涉嫌騙保且拒不配合調(diào)查的機構(gòu)，可應行政部門要求暫停其醫(yī)保結(jié)算。二是核查基金使用行為。包括核查定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保費用結(jié)算項目和標準情況，核查參保人員參保登記、待遇享受情況等。對發(fā)現(xiàn)的涉嫌違法行為，細化了分類處置措施：未造成基金損失的，由經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)協(xié)議處理；已造成損失的，在協(xié)議處理基礎上移送行政部門進行行政處罰；涉嫌騙保的，及時移送線索并另行作出協(xié)議處理。同時建立“核查前置”機制，視情況對申請退出協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)進行全面核查，防止“帶病離場”。此外，細則還賦予經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員進行支付資格管理的職責。三是加強經(jīng)辦機構(gòu)自身建設。《實施細則》要求，經(jīng)辦機構(gòu)必須建立健全覆蓋業(yè)務、財務、安全和風險的內(nèi)控制度體系，并按規(guī)定公開基金收支情況，接受社會監(jiān)督。

第三，明確協(xié)議雙方權(quán)利義務。針對定點醫(yī)藥機構(gòu)不履行協(xié)議的情況，經(jīng)催告無效后，經(jīng)辦機構(gòu)可作出要求其履行協(xié)議的書面決定，仍拒不履行的，可向人民法院申請強制執(zhí)行。同樣，如經(jīng)辦機構(gòu)違反協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構(gòu)也有權(quán)要求整改、提請協(xié)調(diào)處理或提起行政復議、行政訴訟。這種雙向約束機制，體現(xiàn)了權(quán)責對等和程序正義，保障醫(yī)保服務協(xié)議在法治框架下規(guī)范履行。

人民日報健康客戶端 記者提問

人民日報健康客戶端記者：

中央大力推進行政執(zhí)法改革，全面提升執(zhí)法質(zhì)量、效能和監(jiān)督水平。最近一段時間，醫(yī)保部門也多次提到要推行“寬嚴相濟”的監(jiān)管理念，在《實施細則》中都有什么具體的體現(xiàn)？

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

這個問題請顧榮司長回答。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮：

在近年來的監(jiān)管工作實踐中，醫(yī)保部門堅持寬嚴相濟、標本兼治、綜合施策的監(jiān)管理念，堅持力度、硬度與溫度相統(tǒng)一，在嚴厲打擊欺詐騙保問題的同時，對一般違法違規(guī)問題采取分類處置的方式，取得較好的實際效果。在《實施細則》制定過程中，我們根據(jù)《行政處罰法》有關(guān)原則性規(guī)定，結(jié)合醫(yī)保工作實際對相關(guān)條款進一步予以明確和細化。

一是明確醫(yī)保部門實施行政處罰，應當與違法行為事實、性質(zhì)、情節(jié)、危害后果以及主觀過錯程度相匹配。

二是明確輕微不罰的適用標準。《實施細則》第三十九條規(guī)定，違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰。違法行為輕微是指違法行為沒有造成醫(yī)保基金損失，或者造成醫(yī)保基金損失金額較小。及時改正是指當事人主動或者在醫(yī)保行政部門規(guī)定期限內(nèi)主動改正，退回違法行為造成的醫(yī)?；饟p失。沒有造成危害后果是指違法行為未造成醫(yī)?；饟p失，或者造成醫(yī)?；饟p失的，及時主動退回且違法行為，未造成不良社會影響及其他危害后果。

三是明確首違慎罰的處理方式。《實施細則》第四十條規(guī)定，初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。初次違法是指定點醫(yī)藥機構(gòu)在本統(tǒng)籌地區(qū)兩年內(nèi)第一次實施條例第三十八條規(guī)定的同一性質(zhì)的違法行為；個人在本統(tǒng)籌地區(qū)兩年內(nèi)第一次實施條例第四十一條第一款規(guī)定的違法行為。危害后果輕微是指違法行為造成醫(yī)保基金損失較小且已追回，違法行為未造成重大不良社會影響以及其他危害后果。例如，一家定點醫(yī)藥機構(gòu)被查實存在《條例》第三十八條規(guī)定的一般違法違規(guī)行為，但造成醫(yī)?；饟p失較小，并已通過自查自糾等方式及時退回醫(yī)?；穑`法行為未造成重大不良社會影響的，可以不予處罰。但如果這家機構(gòu)兩年內(nèi)曾經(jīng)因同一性質(zhì)問題已被行政處罰或協(xié)議處理過，則不屬于首次違法的情形，對這種屢查屢犯、屢教不改的問題應當嚴肅處罰。

下一步，對于不予行政處罰、可以不予行政處罰的具體標準以及裁量基準，國家醫(yī)保局和各省級醫(yī)保行政部門還將做另行規(guī)定。

中央廣播電視總臺央視財經(jīng)頻道記者提問

中央廣播電視總臺央視財經(jīng)頻道記者：
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是醫(yī)保政策落地的“最后一公里”，也是醫(yī)保管理服務的第一線，直接關(guān)系到參保群眾的切身利益?！秾嵤┘殑t》出臺后，醫(yī)保經(jīng)辦部門將從哪些方面落實？

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

這個問題請樊衛(wèi)東主任回答。

國家醫(yī)保局醫(yī)保中心主任 樊衛(wèi)東：

謝謝您的提問。《實施細則》的生命力在于執(zhí)行。全國醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)將堅決扛起法定職責，確?！秾嵤┘殑t》的各項要求不折不扣落到實處，努力實現(xiàn)“強管理”與“優(yōu)服務”的有機結(jié)合。我們將重點從以下四個方面推進相關(guān)工作：

第一，聚焦“固本強基”，在制度建設上持續(xù)發(fā)力。以落實《實施細則》為契機，進一步完善覆蓋業(yè)務、財務、安全、風險等領(lǐng)域條線的辦法、規(guī)程、機制等制度體系。重點健全內(nèi)控和內(nèi)審制度機制，落實落細經(jīng)辦內(nèi)控規(guī)程等，促進經(jīng)辦自身規(guī)范化和標準化建設，有效防范化解風險。同時，持續(xù)加強經(jīng)辦隊伍建設，打造醫(yī)保經(jīng)辦“鐵軍”。

第二，聚焦“協(xié)議管理”，規(guī)范醫(yī)藥服務行為。目前我們正在對2026版醫(yī)保服務協(xié)議范本進行修訂，下一步將把《實施細則》中明確規(guī)定的違規(guī)情形和處理措施完善進去，確保相關(guān)條款在全國落地執(zhí)行。在協(xié)議范本修訂過程中，我們也建立定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理“負面清單”制度，對觸碰紅線的行為堅持“零容忍”，引導定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范服務行為。

第三，聚焦“精準支付”，提升審核效能。《實施細則》對費用審核提出更高要求，我們將加快完善以大數(shù)據(jù)智能審核為核心的常態(tài)化、全流程經(jīng)辦審核機制。運用人工智能、知識圖譜等技術(shù)，提升對重復收費、分解收費、高套病種等違規(guī)行為的自動識別和精準攔截能力，推動基金支付審核從“人防”向“技防”升級，確?；鹬Ц陡鼫省⒏?、更安全。

第四，聚焦“溫度與力度”，優(yōu)化經(jīng)辦服務與保障群眾權(quán)益。我們將堅持“嚴管理”與“優(yōu)服務”并重，在堅決打擊違規(guī)使用基金行為的同時，全面推進結(jié)算清算改革，加大基金預付力度，賦能醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)展。攜手醫(yī)藥機構(gòu)做好刷臉支付、一碼支付、移動支付、信用支付等便捷支付工作，共同發(fā)力提升群眾獲得感。深化醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”改革，持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、個人賬戶跨省共濟等便民服務，讓醫(yī)保改革發(fā)展成果更好惠及廣大群眾。謝謝。

中國新聞社 記者提問

中國新聞社記者：

“協(xié)同醫(yī)?！笔轻t(yī)保改革的重要目標之一， 醫(yī)?；鸨O(jiān)管涉及協(xié)議處理、行政處罰與刑事追責等多個環(huán)節(jié)，《實施細則》構(gòu)建了怎樣的銜接機制，如何運作 以更好地體現(xiàn) “協(xié)同醫(yī)?！保?/p>

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

這個問題請黃華波副局長回答。

國家醫(yī)保局黨組成員、副局長 黃華波：

感謝您的提問。《實施細則》的立法意圖，正是針對協(xié)議處理、行政處罰、刑事追責之間存在的職責交叉、銜接不暢等“梗阻”問題，通過明確權(quán)責邊界和銜接流程，讓三者各司其職、有序銜接、形成合力，提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管的效能和法治化水平。

第一層銜接：經(jīng)辦機構(gòu)與行政部門的內(nèi)部銜接。

一是案件移送方面。明確協(xié)議處理可以先行，但不能替代行政處罰。而行政部門的處罰，則是基于法律法規(guī)的行政法律責任追究，兩者并行不悖。對于輕微違法行為，即情節(jié)顯著輕微、及時糾正并未造成危害后果的，符合不予處罰條件，經(jīng)辦機構(gòu)通過協(xié)議處理即可糾正，無需移送行政部門。對于需要處罰的案件，經(jīng)辦機構(gòu)在協(xié)議處理的同時，行政部門應依法作出行政處罰，確保法律責任的全面落實。

二是協(xié)議管理監(jiān)督方面。協(xié)議管理處于行政監(jiān)督之下，經(jīng)辦機構(gòu)應當在規(guī)定時間內(nèi)向同級醫(yī)療保障行政部門備案。同時，規(guī)定經(jīng)辦機構(gòu)違反服務協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構(gòu)有權(quán)要求糾正，或者直接提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改。這為定點醫(yī)藥機構(gòu)提供了有效的救濟渠道，也強化了行政部門對協(xié)議履行過程的日常監(jiān)督職責。

第二層銜接：醫(yī)保行政部門與司法、監(jiān)察機關(guān)的行刑銜接。

一是移送情形。第四十一條列舉了12種應當移送公安機關(guān)的情形，包括組織參與類騙保行為、偽造變造類騙保行為、協(xié)助窩藏類違法行為、抵制抗法類行為，以及兜底性其他行為。醫(yī)保部門在發(fā)現(xiàn)這些情形時，應當依法移送公安機關(guān)，不得以行政處罰代替刑事處罰，確保刑事責任追究到位，形成法律震懾。

二是移送跟進。對于已查清違法行為事實的案件，醫(yī)保部門應當及時作出行政處罰，以落實行政責任。不能一移了之，以刑代罰。同時，如果行為涉嫌犯罪，如詐騙、貪污、受賄等，醫(yī)保部門必須及時將案件移送監(jiān)察機關(guān)或司法機關(guān)，依法追究刑事責任。

三是反向銜接。當司法機關(guān)審理后認為不構(gòu)成犯罪、犯罪情節(jié)輕微不移送起訴或經(jīng)刑事程序處理后仍需行政追責時，將案件移送回醫(yī)保部門后，醫(yī)保部門應當根據(jù)違法事實和證據(jù)，依法予以行政處罰或協(xié)議處理。這體現(xiàn)了行刑銜接的雙向道，確保法律責任無縫對接，實現(xiàn)法律效果與社會效果的統(tǒng)一。謝謝。

國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：

由于時間關(guān)系，今天的提問交流環(huán)節(jié)就到這里。感謝各位嘉賓的精彩發(fā)言，也感謝各位朋友的熱情參與。

今天的新聞發(fā)布會到此結(jié)束。謝謝大家！

中國醫(yī)保，一生守護！維護醫(yī)保基金安全，人人有責！打擊欺詐騙保舉報電話：010-89061396，010-89061397；郵箱：jubao@nhsa.gov.cn。

編輯：羅羅 | 校對：星墨

來源：國家醫(yī)保局

審核：丁木