國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第7號(hào)）將于2026年4月1日正式施行，這是對(duì)原有醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例的細(xì)化升級(jí)，給醫(yī)?；鹧b上了“更精密的安全閥”，不管是參保個(gè)人，還是醫(yī)院、藥店、診所，都要守好新規(guī)矩。

一、新規(guī)核心

更具體、更嚴(yán)格、全鏈條管到底

相比以往，這次的實(shí)施細(xì)則不再是“原則要求”，而是精準(zhǔn)落地的“硬規(guī)矩”，核心變化有四點(diǎn)：

• 違規(guī)邊界明：把“騙?！辈鸪筛咛撞》N編碼、倒賣藥品、冒名就醫(yī)等具體場(chǎng)景，啥能做、啥不能做，一目了然；

• 科技嚴(yán)監(jiān)管：醫(yī)保電子憑證、視頻監(jiān)控、藥品追溯碼全面上線，騙保行為無(wú)處遁形；

• 責(zé)任全壓實(shí)：個(gè)人、醫(yī)院、藥店各環(huán)節(jié)責(zé)任和處罰寫得清清楚楚，形成監(jiān)管閉環(huán)；

• 信用緊掛鉤：首次建立參保人分級(jí)分類信用管理，醫(yī)保違規(guī)直接影響個(gè)人信用記錄。

二、參保人必看

5條紅線絕對(duì)不能踩

新規(guī)對(duì)個(gè)人醫(yī)保使用行為劃定清晰禁區(qū)，觸碰即追責(zé)，不僅要退錢，還會(huì)暫停醫(yī)保、罰款、記失信，情節(jié)嚴(yán)重的還會(huì)負(fù)刑事責(zé)任！

• 轉(zhuǎn)借/出售醫(yī)保憑證：醫(yī)保卡不外借家人朋友，更不能賣卡套現(xiàn)；

• 冒名就醫(yī)購(gòu)藥：不用他人（含已故人員）醫(yī)?？床∧盟?，代買要走正規(guī)家庭共濟(jì)流程；

• 虛假重復(fù)報(bào)銷：醫(yī)藥費(fèi)已由工傷保險(xiǎn)、車禍肇事方等第三方支付的，不得再向醫(yī)保報(bào)銷；

• 倒賣藥品耗材：不超量開藥轉(zhuǎn)賣，不接受藥店現(xiàn)金、實(shí)物返利；

• 配合機(jī)構(gòu)騙保：不參與虛假住院、掛床住院、空刷醫(yī)保卡等行為。

三、參保人違規(guī)后果有多嚴(yán)？

分檔處罰不含糊

• 輕度違規(guī)：基金損失1000元以上，暫停醫(yī)保結(jié)算3-12個(gè)月，全額追回騙保金額；

• 中度違規(guī)：處騙取金額2-5倍罰款，記入個(gè)人信用檔案，影響征信；

• 重度違規(guī)：組織騙保、金額巨大或情節(jié)惡劣，直接移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

四、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

4類行為將被重罰

醫(yī)院、藥店是醫(yī)保基金使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，新規(guī)劃出嚴(yán)格紅線，凡有以下行為，一律嚴(yán)肅處理：

• 誘導(dǎo)消費(fèi)/過(guò)度醫(yī)療：虛假宣傳拉就醫(yī)、過(guò)度檢查、分解處方、超量開藥；

• 串換項(xiàng)目/編碼：非醫(yī)保項(xiàng)目變醫(yī)保項(xiàng)目、高套病種編碼套取基金；

• 空刷/套現(xiàn)：協(xié)助參保人醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)、偽造病歷處方騙保；

• 未落實(shí)實(shí)名管理：不核驗(yàn)參保人身份，允許冒名就醫(yī)購(gòu)藥。

一經(jīng)查實(shí)，先責(zé)令退回基金損失，并處損失金額1-2倍罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)保結(jié)算服務(wù)6個(gè)月-1年，甚至直接取消定點(diǎn)資格；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

五、全民須知

正確用醫(yī)保，這5點(diǎn)記心間

守護(hù)醫(yī)?；?，既要守紅線，更要懂規(guī)范，正確用醫(yī)保其實(shí)很簡(jiǎn)單：

1.卡不離身，本人使用：醫(yī)?？▋H限自己就醫(yī)購(gòu)藥，不借、不用他人卡；

2.家庭共濟(jì)，走正規(guī)流程：給家人用醫(yī)保余額，通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門官方“家庭共濟(jì)”通道備案，不私下代刷；

3.保留憑證，以備核查：看病、買藥后收好發(fā)票、處方，避免后續(xù)核查無(wú)依據(jù)；

4.拒絕誘惑，警惕陷阱：遇到藥店“滿減返現(xiàn)”“多開藥送禮品”等活動(dòng)，果斷拒絕，這可能是騙保套路；

5.主動(dòng)配合，如實(shí)提供信息：醫(yī)保部門開展調(diào)查時(shí)，積極配合，如實(shí)說(shuō)明就醫(yī)購(gòu)藥情況，拒絕配合也會(huì)被認(rèn)定違規(guī)。

醫(yī)?；鸢踩?，關(guān)乎每一位參保人的切身利益，打擊欺詐騙保，需要政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自律、全民參與。4月1日新規(guī)施行后，我區(qū)醫(yī)保部門將嚴(yán)格按照細(xì)則要求，全面開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，嚴(yán)厲查處各類違法違規(guī)行為。

如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐騙保行為，大家可通過(guò)醫(yī)保官方舉報(bào)電話、線上舉報(bào)渠道進(jìn)行反映，一起織密基金監(jiān)管網(wǎng)，共筑醫(yī)保防護(hù)線！

中國(guó)醫(yī)保，一生守護(hù)，讓我們共同守好大家的“看病錢”“救命錢”，讓醫(yī)?；鹩迷诘度猩?，為全民健康保駕護(hù)航！

來(lái)源：文登醫(yī)保

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。