事關(guān)每一家定點醫(yī)療機構(gòu)、每一位醫(yī)護人員，更關(guān)乎廣大參?；颊叩那猩砝?，重磅醫(yī)保監(jiān)管政策正式敲定！

國家醫(yī)保局發(fā)布第7號令，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》已于2026年2月12日經(jīng)局務(wù)會議審議通過，自2026年4月1日起正式施行。這份細則是對原有醫(yī)保基金監(jiān)管條例的細化、補充和落地，明確了全流程監(jiān)管規(guī)則、違規(guī)認定標準和處罰尺度，醫(yī)保基金監(jiān)管邁入更規(guī)范、更嚴格、更統(tǒng)一的新階段。

這份新規(guī)不是簡單的政策通知，而是日常診療、醫(yī)保結(jié)算、科室運營必須嚴守的行為準則。一旦觸碰紅線，不僅醫(yī)療機構(gòu)會面臨處罰，相關(guān)醫(yī)護人員也會被追責(zé)，務(wù)必提前熟知、嚴格合規(guī)。

一、新規(guī)核心：監(jiān)管更細，權(quán)責(zé)更清，全國統(tǒng)一執(zhí)行

此次施行的實施細則，全文共5章46條，依托《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等上位法制定，具備法定強制約束力，且全國統(tǒng)一標準、無過渡期、無地方差異化特例，徹底終結(jié)以往醫(yī)保監(jiān)管各地尺度不一的局面。

細則搭建了“事前防范、事中管控、事后追責(zé)”的全鏈條智能監(jiān)管體系，融合政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信四位一體的監(jiān)管模式，對醫(yī)?；鹗褂玫拿恳粋€環(huán)節(jié)都做出了細致規(guī)定，讓監(jiān)管無死角、違規(guī)無空子。

二、定點醫(yī)療機構(gòu)&醫(yī)護人員：這些行為堅決不能碰

作為醫(yī)?；鹗褂玫暮诵闹黧w，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員是新規(guī)監(jiān)管的重點對象，細則對各類違規(guī)行為做出了清晰界定，以往模糊的操作邊界，如今都有了明確的違規(guī)認定標準。

1. 診療服務(wù)與收費，必須合規(guī)合理

嚴格按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，醫(yī)?；鹗褂帽仨毞蠂乙?guī)定的支付范圍，嚴禁超范圍、超標準收費，不得分解收費、重復(fù)收費、串換項目收費。在DRG/DIP付費模式下，嚴禁高套、低編病種病組編碼，此類行為將被明確認定為違規(guī)。

2. 嚴禁誘導(dǎo)、協(xié)助他人虛假就醫(yī)購藥

不得以虛假宣傳、減免費用、贈送財物等方式，誘導(dǎo)、引導(dǎo)他人冒名就醫(yī)、虛假購藥；更不得明知他人騙保，仍協(xié)助其辦理就醫(yī)購藥、醫(yī)保結(jié)算手續(xù)。組織他人套取醫(yī)?；?，倒賣藥品、醫(yī)用耗材的行為，屬于嚴重違規(guī)，將從嚴從重處罰。

3. 數(shù)據(jù)報送與配合檢查，務(wù)必如實及時

定點機構(gòu)需按要求完成信息化建設(shè)，及時、準確上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、診療信息，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷、收費單據(jù)等資料。面對醫(yī)保部門監(jiān)督檢查，不得拒絕配合、不得提供虛假材料、不得阻礙取證，拒不配合調(diào)查將被單獨追責(zé)。

4. 協(xié)議履行與費用結(jié)算，嚴守規(guī)矩

嚴格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)保費用申報流程，不得將非醫(yī)保費用、非定點機構(gòu)費用納入醫(yī)保結(jié)算，不得重復(fù)申報醫(yī)保費用。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將加大費用審核力度，違規(guī)費用將直接拒付，已撥付的將全額追回。

三、參保人員：規(guī)范用卡，這些行為涉嫌違法

新規(guī)不僅約束醫(yī)療機構(gòu)，也對參保人員的醫(yī)保使用行為做出嚴格規(guī)范，杜絕個人違規(guī)套取醫(yī)?；?。

參保人員不得將本人醫(yī)保憑證交由他人長期使用，不得借此謀取現(xiàn)金、實物等非法利益；不得重復(fù)報銷醫(yī)藥費用、隱瞞第三方負擔(dān)費用騙取醫(yī)保待遇；不得利用醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)賣藥品、醫(yī)用耗材。一旦違規(guī)，將被暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，情節(jié)嚴重的還會被追究法律責(zé)任。

四、違規(guī)后果：處罰更明確，追責(zé)更嚴格

細則細化了違規(guī)處罰尺度，堅持過罰相當(dāng)，同時對嚴重違規(guī)行為零容忍：

?醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)：視情節(jié)給予拒付費用、追回違規(guī)資金、暫停醫(yī)保結(jié)算、解除服務(wù)協(xié)議、行政處罰等處罰，列入重點監(jiān)管對象，增加檢查頻次。

?個人違規(guī)：參保人員違規(guī)騙保，將被暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3-12個月，同時納入信用管理，開展法治警示教育。

?涉刑移送：對于騙保數(shù)額較大、情節(jié)惡劣，涉嫌構(gòu)成犯罪的，一律移送公安機關(guān)處理，依法追究刑事責(zé)任。

醫(yī)客說

合規(guī)行醫(yī)，守住底線

醫(yī)?；鹗侨罕姷摹翱床″X”“救命錢”，嚴監(jiān)管是常態(tài)，合規(guī)是底線。4月1日新規(guī)正式施行后，醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查力度只會持續(xù)加大，智能審核、交叉檢查、聯(lián)合執(zhí)法將成為常態(tài)。

建議各醫(yī)療機構(gòu)盡快組織全員學(xué)習(xí)細則內(nèi)容，梳理科室醫(yī)保管理風(fēng)險點，規(guī)范診療和收費行為，完善內(nèi)部管控流程。各位醫(yī)護人員更要繃緊合規(guī)之弦，嚴守診療規(guī)范和醫(yī)保規(guī)定，既要保障患者的醫(yī)保權(quán)益，也要守住職業(yè)底線，避免因無心之失觸碰違規(guī)紅線。

合規(guī)使用醫(yī)?；?，既是對患者負責(zé)，也是對自身和醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)。4月1日起，新規(guī)落地執(zhí)行，務(wù)必全員知曉、全員落實，筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€。

【責(zé)編】醫(yī)客君

【文章來源】國家醫(yī)保局、上官新聞

【圖片來源】網(wǎng)絡(luò)

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