案情簡介

患者牛先生（69歲）患有多年精神疾病，1年前在精神病院門診治療，門診診斷為重度抑郁發(fā)作，于當日收治住院。因病情復(fù)發(fā)，主要表現(xiàn)為幻聽、被害妄想等，被家人再次送至精神病院住院治療，入院診斷為“偏執(zhí)型精神分裂癥”，予MECT及藥物治療。入院2月后患者情緒稍顯焦慮，訴有坐立不安，予加用美托洛爾、勞拉西泮。次日自評量表SDS中度抑郁癥狀；SAS：輕度焦慮癥狀，護理等級維持二級。第3日中午，護士發(fā)現(xiàn)患者在病房洗手間用襪子自縊，經(jīng)搶救無效死亡。公安機關(guān)委托尸檢鑒定，鑒定意見為患者系縊死。

患者家屬認為，患者治療前具有明顯的自殺癥狀，精神病院作為一個對病患采取封閉式管理的場所，未對患者的狀態(tài)予以積極關(guān)注及干預(yù)，起訴要求賠償各項損失共計126萬余元。

法院審理

醫(yī)療損害鑒定意見認為，醫(yī)方臨床檢查、診斷治療、發(fā)現(xiàn)自縊后的搶救等診療行為均符合臨床診療規(guī)范。患者是利用他人的襪子（單只襪子長約30cm）連接后形成條索狀物，借助衛(wèi)生間的設(shè)施實施自縊。監(jiān)控記錄顯示，患者進入廁所時間長達29分鐘后被護士發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有安全管理、護理措施中沒有相應(yīng)的預(yù)警功能，反映出醫(yī)方對患者入住封閉病房期間的病情觀察處置、危險物品管理、日常安全監(jiān)控觀察、病房設(shè)施設(shè)備方面存在疏漏和缺陷。患者自縊主要是由自身病情及限于當時醫(yī)療水平等因素造成，醫(yī)療過錯行為在自縊后果的發(fā)生或進展過程中起到了一定促進或加重作用，原因力酌情考慮為次要作用。

一審法院認為，監(jiān)控錄像顯示，當日12時22分48秒，患者第一次進入廁所，12時24分15秒時走出廁所到同病房別人的床頭柜抽斗內(nèi)拿了黑色襪子，于12時24分33秒再次進入廁所，12時53分04秒，巡視護士發(fā)現(xiàn)患者自縊于該病房廁所內(nèi)，廁所中馬桶右側(cè)墻面有一橫向安裝的金屬扶手。經(jīng)鑒定醫(yī)方診療過錯原因力為次要責任，結(jié)合鑒定結(jié)論及案情酌定醫(yī)方責任比例為30%，判決其賠償患方各項損失共計62萬余元。

精神病院不服，提起上訴。其認為醫(yī)方診療行為無過錯，二級管理是每小時巡視一次，護士在患者進入衛(wèi)生間后29分鐘就發(fā)現(xiàn)了異常并積極進行了搶救和轉(zhuǎn)院。發(fā)現(xiàn)時，患者尚有生命體征，不應(yīng)被認為發(fā)現(xiàn)不及時，醫(yī)方已完全按規(guī)范巡視、搶救、轉(zhuǎn)院，并未違反任何規(guī)定。患者自縊所使用的襪子是日常的針織襪，長度僅28厘米。并不在醫(yī)方危險品管理目錄中，更沒有任何成文規(guī)定認定這種襪子屬于危險品，請求改判醫(yī)方承擔20%的責任比例。

二審法院認為， 患者系在進入廁所時間長達 29分鐘后才被發(fā)現(xiàn)， 醫(yī)方 顯然對入住于封閉病房內(nèi)患者的病情觀察、日常監(jiān)控等存在著缺陷 ，其 上訴主張理由欠缺依據(jù)證實 。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

精神障礙患者因其病情特殊性，對自身行為缺乏足夠的認知和控制能力，尤其是具有自殺傾向的患者，其人身安全極易受到自身行為的威脅。而精神病院作為專門收治精神障礙患者的醫(yī)療機構(gòu)，尤其是采取封閉管理模式的機構(gòu)，其承擔的安全保障義務(wù)遠高于普通綜合性醫(yī)院。這種義務(wù)并非單純的診療義務(wù)，更包含了日常監(jiān)護、風險防范、危險物品管理、設(shè)施安全保障等一系列綜合性義務(wù)，一旦違反，即便診療行為本身符合規(guī)范，也需承擔相應(yīng)的侵權(quán)賠償責任。

在精神衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，精神科醫(yī)療機構(gòu)的安全保障義務(wù)不止于診療，更重于監(jiān)護。法律基于精神障礙患者行為能力缺陷，對醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)提出了更高要求，即醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當配備適宜的設(shè)施、設(shè)備，保護就診和住院治療的精神障礙患者的人身安全，防止其受到傷害，并為住院患者創(chuàng)造盡可能接近正常生活的環(huán)境和條件。該要求明確了精神科醫(yī)療機構(gòu)對患者人身安全的法定保護義務(wù)，這種義務(wù)不僅包括防止患者受到他人傷害，更包括防止患者自傷、自殺，這也是精神科醫(yī)療機構(gòu)區(qū)別于普通醫(yī)療機構(gòu)的核心義務(wù)之一。本案中，醫(yī)方試圖以“診療行為合規(guī)”規(guī)避其在安全管理方面的過錯，但如上所述，精神科醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)體系是多元的，診療行為合規(guī)僅僅是其中一部分，更重要的是其基于患者特殊性而承擔的安全保障義務(wù)和監(jiān)護式管理義務(wù)，這也是法院認定其存在過錯的核心依據(jù)。

從風險預(yù)警的角度出發(fā)，精神科病房應(yīng)當建立風險信號響應(yīng)機制，對患者的病情變化進行實時響應(yīng)。該機制一般包括以下環(huán)節(jié)：一是信號識別，即通過量表評估、臨床觀察、患者主訴等多種渠道捕捉風險信號；二是信號傳遞，即將識別出的風險信號及時傳遞給責任醫(yī)生、護士，確保信息共享；三是信號響應(yīng)，即根據(jù)風險信號調(diào)整管理措施，包括護理級別、巡視頻率、物品管控、環(huán)境檢查等；四是效果評估，即對調(diào)整后的管理措施進行跟蹤評估，判斷風險是否得到有效控制。本案中，患者的風險信號SDS/SAS異常，已經(jīng)被醫(yī)方識別，但未能有效傳遞或響應(yīng)，護理級別未見改變、巡視頻率未見增加，風險防范未見升級，導(dǎo)致整個風險預(yù)警機制失靈，故此被鑒定機構(gòu)認定其在病情觀察處置等方面存在過錯，承擔了相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責任。

另外，對于精神科護理管理中危險物品的認定，不止于成文目錄，更重于實質(zhì)風險。本案中，醫(yī)方上訴認為患者自縊所使用的襪子是日常的針織襪，長度僅28厘米，不在醫(yī)方危險品管理目錄中，更沒有任何成文規(guī)定認定這種襪子屬于危險品，其在危險物品管理方面無過錯。但在醫(yī)療侵權(quán)責任領(lǐng)域，判斷醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯的一個重要標準是醫(yī)方是否盡到了基于專業(yè)知識的合理注意義務(wù)，這種注意義務(wù)要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當預(yù)見到患者可能利用某些看似普通的物品實施自傷或自殺行為，并采取相應(yīng)的防范措施。故此，精神科醫(yī)療機構(gòu)對危險物品的管理，不是僅以“成文目錄”為唯一標準，而是結(jié)合患者的病情特點、物品的實際用途，判斷其是否存在被用于自傷、自殺的風險，進而采取相應(yīng)的管理措施——這是精神科危險物品管理的核心原則，也是本案中法院駁回醫(yī)院上訴的重要原因。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

來源 | 醫(yī)法匯

作者 | 醫(yī)法匯團隊

編輯 | 目兮

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